Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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Article R441-14 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009by Olivia Sigal

A la suite d’un accident survenu le 4 octobre 2011 aux temps et lieu de son travail à un salarié, la caisse dont il était l’assuré a procédé à la prise en charge des lésions constatées au titre de la législation professionnelle et notifié sa décision à l’intéressé et à son employeur le 7 novembre 2011.

Le 30 juillet 2015, cet employeur a saisi la commission de recours amiable de la caisse devant laquelle il a expliqué qu’il s’interrogeait sur le lien direct et certain avec l’accident du travail et les arrêts de travail prescrits à son salarié pendant près de 8 mois après cet accident.

Si la commission a rejeté son recours, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint Etienne puis la cour d’appel de Lyon l’ont accueilli favorablement.

Aussi, la caisse a formé un pourvoi à l’encontre de l’arrêt rendu par cette cour d’appel le 27 novembre 2018.

L’organisme social a reproché à la cour de Lyon d’avoir dit recevable le recours de l’employeur portant sur l’inopposabilité à son égard de sa décision de prendre en charge de l’accident du travail litigieux.

Au soutien de son pourvoi, elle a présenté un moyen pris d’une violation des articles L. 411-1, L. 452-1 et R441-14 du code de la sécurité sociale, ce dernier dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009.

Plus précisément encore, elle a rappelé que la décision de prise en charge :
– d’un accident du travail,
– d’une maladie professionnelle
– ou encore d’une rechute,
lorsqu’elle est motivée et notifiée dans les conditions prévues par l’article R441-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, revêt un caractère définitif à l’égard de l’employeur, en l’absence de recours dans le délai imparti qui est de deux mois.

La caisse a ensuite rappelé que, dans l’instance en cause, elle avait régulièrement notifié à l’employeur sa décision de prendre en charge à titre professionnel l’accident du 4 octobre 2011 et ce par un courrier recommandé réceptionné par l’employeur le 9 novembre 2011. Or, ce n’était que le 30 juillet 2015 – donc bien au-delà du délai de deux mois imparti par les textes – que l’employeur avait saisi la commission de recours amiable de la caisse.

La cour d’appel n’avait pu nier cette réalité – à savoir l’absence de toute saisine par cet employeur de la commission de recours amiable dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision de prise en charge.

Elle avait cependant considéré que « le fait pour l’employeur de soulever l’inopposabilité à son égard de la décision prise par la caisse ne tend pas à remettre en cause le caractère professionnel de l’accident et ne constitue donc pas une réclamation contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale au sens de l’article R.142-1 du code de la sécurité sociale, soumise à la saisine préalable de la commission de recours amiable.»

Cette décision en ce qu’elle a dit l’employeur « recevable en sa contestation visant à voir déclarer inopposable la décision de la caisse quand bien même elle n’a pas saisi la commission de recours amiable préalablement sur ce point puisqu’elle n’y était pas tenue » a été censurée par la Cour de Cassation.

On commencera par expliquer que l’erreur commise par la cour d’appel s’explique par le fait que sous l’empire des dispositions du décret 99-323 du 27 avril 1999 (demeurées en vigueur jusqu’au 1er janvier 2010), l’article R.441-14 du code de la sécurité sociale prévoyait, que la décision prise par la caisse à propos d’une demande de prise en charge d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail était simplement « notifiée à la victime ou à ses ayants droit sous pli recommandé avec demande d’avis de réception. En cas de refus, le double de la notification est envoyé pour information à l’employeur. »

Dans la mesure où, sous l’empire de ces dispositions, la décision de la caisse n’était envoyée à l’employeur que pour information, cette décision, quel que soit son sens, ne pouvait acquérir un caractère définitif à l’égard de l’employeur (Cass. Civ. 2ème 25 avril 2013, sur le pourvoi 12-19830 ; Cass. Civ. 2ème 24 mai 2017, sur le pourvoi 16-18367).

La décision de la caisse n’étant pas notifiée à l’employeur, il était possible à ce dernier d’engager à tout moment une action tendant à voir constater l’inopposabilité à son égard de la décision prise par la caisse car un tel recours ne constituait « pas une réclamation contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale au sens de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale. » (Cass. Civ. 2ème 20 décembre 2012, sur le pourvoi 11-26621, précisant que, de ce fait, l’employeur n’était pas tenu de saisir préalablement la commission de recours amiable de sa réclamation).

Cet état du droit a été fondamentalement modifié à la suite de l’entrée en vigueur du décret n°2009-938 du 29 juillet 2009 relatif à la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et maladies professionnelles.

En effet, depuis le 1er janvier 2010, la décision de la caisse a cessé d’être adressée pour information à l’employeur : elle lui est notifiée.

A la suite de cette modification, le 4ème alinéa de l’article R.441-14 du code de la sécurité sociale a prévu que
« La décision motivée de la caisse est notifiée, avec mention des voies et délais de recours par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, à la victime ou ses ayants droit, si le caractère professionnel de l’accident, de la maladie professionnelle ou de la rechute n’est pas reconnu, ou à l’employeur dans le cas contraire. Cette décision est également notifiée à la personne à laquelle la décision ne fait pas grief. »

Faisant application de ces dispositions qui sont entrées en vigueur le 1er janvier 2010 et jouent dans toutes les procédures d’instruction des accidents ou maladies engagées à compter de cette date par les caisses (Cass. Civ. 2ème 15 décembre 2016, sur le pourvoi 15-28647), la Cour de Cassation n’a cessé de rappeler que la caisse est fondée à opposer la forclusion à toute action de l’employeur tendant à remettre en cause sa décision une fois écoulé le délai qui lui était imparti pour ce faire.

En l’absence de recours dans le délai ainsi imparti, la décision de prise en charge de l’accident, de la maladie ou de la rechuté devient définitive à l’encontre de l’employeur (Cass. Civ. 2ème 4 mai 2017, sur le pourvoi: 16-16028 ; Cass. Civ. 2ème 12 mars 2015, sur le pourvoi: 13-28213, publié).

Il est donc aujourd’hui acquis que « la décision de prise en charge de l’accident du travail, de la maladie professionnelle ou de la rechute, motivée et notifiée dans les conditions prévues par l’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, revêt à l’égard de l’employeur, en l’absence de recours dans le délai imparti, un caractère définitif. » (Cass. Civ. 1ème 26 mai 2016, sur le pourvoi: 15-17649, publié).

La seule hypothèse dans laquelle l’employeur peut reprendre le débat à propos de la nature professionnelle d’un accident ou d’une maladie professionnelle qui a fait l’objet d’une telle décision définitive de la caisse est celle dans laquelle l’employeur est amené à défendre à l’action en reconnaissance de la faute inexcusable, le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie (Cass. Civ. 2ème 5 novembre 2015, sur le pourvoi: 13-28373, publié et Cass. Civ. 2ème 30 juin 2016, sur le pourvoi: 16-40210, publié retenant pour dire qu’il n’y avait pas lieu à renvoi au Conseil constitutionnel « que l’employeur demeure recevable, nonobstant le caractère définitif de la décision de prise en charge au titre de la législation professionnelle de l’accident, de la maladie ou de la rechute, à contester le caractère professionnel de ces événements lorsque sa faute inexcusable est recherchée par la victime ou ses ayants droit. »)

La Cour de Cassation l’a rappelé en censurant sans renvoi la décision d’une cour d’appel qui, comme dans l’arrêt ici commenté, avait retenu la recevabilité de la réclamation présentée par l’employeur contre une décision de prise en charge d’un accident au titre de la législation professionnelle alors même que cette décision n’avait pas été contestée devant la commission de recours amiable de la caisse dans les deux mois de sa notification (Cass. Civ. 2ème 21 juin 2018, sur le pourvoi 17-21464).
C’est une semblable décision qu’elle a rendue le 13 février 2020 (Cass. Civ. 2ème 13 février 2020, sur le pourvoi 19-11148).
Dans cet arrêt, rendu au visa des articles R. 142-1, alinéa 2, et R. 441-14, alinéa 4, du code de la sécurité sociale, ce dernier dans sa rédaction issue du décret n°2009-938 du 29 juillet 2009, applicable dans cette affaire, la Cour de Cassation a dit que :

« 5. Selon le premier de ces textes, la commission de recours amiable de l’organisme social doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. Selon le second, la décision motivée de la caisse est notifiée, avec mention des voies et délais de recours, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, à la victime ou ses ayants droit, si le caractère professionnel de l’accident, de la maladie ou de la rechute n’est pas reconnu, ou à l’employeur dans le cas contraire. »

Constatant ensuite que « 6. Pour accueillir le recours, l’arrêt retient que le fait pour un employeur de solliciter l’inopposabilité à son égard de la décision prise par la caisse ne constitue pas une réclamation contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale au sens de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, de sorte qu’il n’est pas tenu de saisir préalablement la commission de recours amiable de cette réclamation. »

Elle a conclu qu’ « 7. En statuant ainsi, alors qu’elle était saisie de la réclamation présentée par l’employeur contre la décision de prise en charge de l’accident litigieux au titre de la législation professionnelle et qu’il résultait de ses constatations que celle-ci lui ayant été régulièrement notifiée par la caisse, il n’avait pas saisi dans les deux mois la commission de recours amiable, de sorte que la forclusion était opposable, la cour d’appel a violé les textes susvisés. »

La décision de prise en charge :
– d’un accident du travail,
– d’une maladie professionnelle
– ou encore d’une rechute,
lorsqu’elle est motivée et notifiée par la caisse primaire d’assurance maladie font relève l’assuré, dans les conditions prévues par l’article R441-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, revêt donc bien un caractère définitif à l’égard de l’employeur, en l’absence de recours dans le délai imparti qui est de deux mois

Application stricte des règles de prise en charge de soins dispensés à l’étrangerby Olivia Sigal

En 2012, l’article L.332-3 du code de la sécurité sociale rappelait, en son premier alinéa, le principe de la territorialité des prestations de l’assurance maladie en ces termes :

« Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies. »

Aussi, la règle était que l’assurance maladie ne prenait en charge que les prestations dispensées en France.

Le second alinéa de ce texte envisageait des exceptions en renvoyant à un décret en Conseil d’Etat qui « fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou ses ayants droit tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. Ce décret fixe également les adaptations nécessaires à la prise en charge des soins lorsque ceux-ci sont dispensés dans un Etat membre de l’union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Ce décret peut également prévoir les modalités selon lesquelles le service des prestations en nature est confié à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie. »

C’est dans ce cadre que les dispositions de l’article R 332-4 du Code de la sécurité sociale ont prévu que

« Hors l’hypothèse de soins inopinés, les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l’article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen et appropriés à leur état.
Cette autorisation ne peut être refusée qu’à l’une des deux conditions suivantes :
1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
2° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection.
L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, en l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
 »

Faisant application de ces dispositions dérogatoires au principe de la territorialité des soins, la Cour de Cassation a dit que dans la mesure où « la décision du contrôle médical sur la demande d’autorisation formulée par l’assuré pour la prise en charge de soins dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, l’autorisation étant réputée accordée à défaut de réponse à l’expiration de ce dernier délai » une assuré qui avait sollicité la prise en charge d’un traitement dispensé en Italie par courrier reçu le 15 novembre 2010 par la caisse, pouvait se prévaloir d’un accord implicite faute pour la caisse de lui avoir notifié son refus avant le 1er décembre suivant. (Cass. Civ. 2ème 5 novembre 2015, sur le pourvoi 14-21158).

Toutefois, ces dispositions étant d’application stricte, elle a aussi retenu que lorsque la demande d’autorisation a été présentée par l’assuré dans un délai trop court pour permettre à la Caisse de se prononcer en temps utile, l’intéressé ne peut lui reprocher de n’avoir pas accepté la prise en charge demandée (Cass. Civ. 2ème 15 février 2005, sur le pourvoi 03-15569, à propos d’une demande réalisée six jours seulement avant l’intervention prévue).

Il résulte de ces dispositions qu’il convient impérativement, pour décider d’une éventuelle prise en charge, de se placer à la date de l’intervention pour apprécier la situation et qu’un assuré qui fait procéder à l’opération avant l’expiration du délai de quinzaine suivant la réception de la demande d’autorisation de soins à l’étranger ne peut en aucun cas se prévaloir d’un accord implicite de la caisse à la prise en charge desdits soins.

C’est ce qu’a dit la Cour de Cassation dans l’arrêt commenté.

En effet, dans cette affaire, la chronologie des faits avait été la suivante :

– 11 décembre 2012, demande d’entente préalable concernant la prise en charge d’une intervention chirurgicale devant être réalisée à l’étranger,

– 18 décembre 2012, date de l’intervention.

Au vu de ces dates, l’assurée ne pouvait en aucune façon prétendre à une quelconque prise en charge.

Néanmoins, elle n’a pas hésité à se prévaloir d’une acceptation de la caisse de la prise en charge de cette intervention en invoquant le silence gardé par l’organisme social au terme du délai de quinzaine suivant la date de reception de la demande d’entente préalable.

La cour d’appel a favorablement accueilli son recours et – faisant purement et simplement abstraction de la date de réalisation de l’opération – elle ne s’est attachée qu’à la date du refus opposé par la caisse à la demande de l’assurée.

C’est en effet parce que la caisse n’avait rejeté la demande d’entente préalable que le 7 juin 2013 – donc six mois plus tard – que la cour d’appel a considéré que son silence valait acceptation

La Cour de Cassation a censuré cet arrêt qui sanctionnait ainsi le délai mis par la caisse pour répondre à la demande en faisant supporter à l’organisme social une prise en charge qu’elle n’avait pas à supporter.

Dans son arrêt rendu au visa « de l’article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-386 du 19 avril 2005, applicable au litige » la deuxième chambre civile a dit «qu’il ressort de ce texte que la prise en charge des frais des soins hospitaliers dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen et appropriés à leur état ne peut intervenir si ces soins sont dispensés avant l’expiration d’un délai de deux semaines après la réception de la demande d’autorisation préalable par l’organisme social, délai au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d’acceptation. »

Elle a ensuite constaté que, pour accueillir le recours de l’assurée à qui la caisse avait refusé, le 7 juin 2013, de rembourser les frais de transport et de soins qu’elle avait exposés au titre de l’intervention chirurgicale subie, le 18 décembre 2012, à Barcelone, par son fils Ange, la cour d’appel avait relevé « que la caisse reconnaît que la demande d’entente préalable a été faite le 11 décembre 2012 ; qu’elle a rendu sa décision le 7 juin 2013, soit six mois après la demande d’entente préalable ; que la situation médicale de l’enfant Ange présentait un degré d’urgence ; que le dépôt de la demande d’entente préalable sept jours avant l’intervention a été fait dans un délai raisonnable au regard de cette urgence ; que la brièveté du délai accordé à la caisse ne peut légitimer le fait qu’elle ait attendu six mois pour répondre et qu’elle ait ainsi dépassé de manière totalement excessive le délai qui lui était imparti pour répondre ; que dans ces conditions, l’absence de réponse de la caisse dans le délai réglementaire vaut acceptation. »

La Cour de Cassation a dit « Qu’en statuant ainsi, la cour d’appel a violé le texte susvisé » c’est-à-dire l’article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-386 du 19 avril 2005.

Aussi, même lorsqu’il y a urgence, il bien lieu à une application stricte des règles de prise en charge de soins dispensés à l’étranger
(Cass. Civ. 2ème  12 juillet 2018, sur le pourvoi 17-19664)

 

 

La Cour d’appel statuant en matière de droit de la sécurité sociale est compétente pour qualifier l’indemnité versée à un salarié par son employeur en exécution d’une transaction entérinée par les prud’hommesby Olivia Sigal

[wdgpo_plusone] Un salarié, qui avait été licencié et qui avait engagé une procédure devant le Conseil de Prud’hommes, a signé une transaction avec son ancien employeur. Aux termes de cette transaction entérinée le 13 septembre 2004 par le Conseil de Prud’hommes, l’employeur a versé au salarié une somme supérieure aux limites d’exonération prévues à l’alinéa 9 de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

Quelques temps plus tard, l’employeur a fait l’objet d’un contrôle opéré par l’URSSAF qui a procédé à un redressement en réintégrant dans l’assiette des cotisations et contributions sociales de l’employeur la partie des indemnités perçues supérieure aux limites d’exonération prévues à l’alinéa 9 de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

La Cour d’appel a rejeté la demande de dégrèvement présentée par l’employeur au motif que « l’indemnité reçue par le salarié licencié ne peut être qualifiée, même partiellement, d’indemnité de licenciement sans cause réelle et sérieuse, dès lors que le jugement prud’homal ne fait référence qu’à la transaction et à l’accord des parties sans qu’il puisse être considéré que la juridiction avait entériné l’absence de cause réelle et sérieuse du licenciement. »

La Cour de Cassation a censuré cet arrêt en retenant qu’en statuant ainsi, « alors qu’il lui appartenait de rechercher elle-même, comme elle y était invitée, la qualification à donner aux sommes objet de la transaction », la cour d’appel avait violé les articles 5 et 12 du code de procédure civile, L. 242-1, alinéa 9, et L. 136-2 II 5° du code de la sécurité sociale.

La Cour d’appel statuant en matière de droit de la sécurité sociale est donc bien compétente pour qualifier l’indemnité versée à un salarié par son employeur en exécution d’une transaction entérinée par les prud’hommes

Cass. Civ. 2ème 30 juin 2011, sur le pourvoi: 10-21274

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