Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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Action de l’employeur en contestation de l’opposabilité à son égard d’une prise en charge d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle lorsque l’instruction du dossier a commencé avant le 1er janvier 2010.by Olivia Sigal

Sous l’empire des dispositions du décret 99-323 du 27 avril 1999 (demeurées en vigueur jusqu’au 1er janvier 2010), l’article R.441-14 du code de la sécurité sociale prévoyait, que la décision prise par la caisse à propos d’une demande de prise en charge d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail était « notifiée à la victime ou à ses ayants droit sous pli recommandé avec demande d’avis de réception. En cas de refus, le double de la notification est envoyé pour information à l’employeur. »

Dans la mesure où la décision de la caisse n’était envoyée à l’employeur que pour information, l’envoi à l’employeur de la décision de la caisse ne faisait courir aucun délai, de sorte que cette décision ne pouvait acquérir un caractère définitif à l’égard de l’employeur (Cass. Civ. 2ème 25 avril 2013, sur le pourvoi 12-19830 ; Cass. Civ. 2ème 24 mai 2017, sur le pourvoi 16-18367).

Aussi, sous l’empire de ces dispositions, il était possible à ce dernier d’engager à tout moment une action tendant à voir constater l’inopposabilité à son égard de la décision prise par la caisse car un tel recours ne constituait « pas une réclamation contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale au sens de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale. » (Cass. Civ. 2ème 20 décembre 2012, sur le pourvoi 11-26621, précisant que, de ce fait, l’employeur n’était pas tenu de saisir préalablement la commission de recours amiable de sa réclamation).

Compte tenu de l’incertitude que cet état du droit faisait planer, certaines caisses ont décidé de ne pas se contenter de porter leur décision à la connaissance de l’employeur pour information de procéder à de véritables notifications de leurs décisions en indiquant précisément les voies et délais de recours dont l’employeur disposait pour contester cette décision.

Elles se sont ensuite prévalues, pour invoquer le caractère tarif des recours des employeurs, des dispositions de l’article R.142-1 du code de la sécurité sociale qui prévoyait que « Les réclamations relevant de l’article L.142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai. »

Des cours d’appel ont fait droit au moyen pris du caractère tardif du recours de l’employeur en faisant valoir que même si les textes ne prévoyaient qu’une communication de la décision à l’employeur « pour information », rien n’interdisait à la caisse de notifier sa décision pour lui conférer date certaine et pour faire courir les délais de recours.
La Cour de Cassation a censuré leurs décisions.

Ainsi, dans un premier arrêt rendu le 29 novembre 2018, au visa des articles R. 142-1 et R.441-14 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction antérieure au décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, applicable au litige, elle a cassé l’arrêt d’une cour d’appel qui, pour déclarer irrecevable la demande tendant à l’inopposabilité de la prise en charge, avait retenu « que si le décret du 29 juillet 2009 ne s’appliquait pas à la cause, aucun texte n’interdisait à la caisse de notifier sa décision pour lui conférer date certaine et faire courir les délais de recours ; que la décision de prise en charge a été valablement notifiée à l’employeur qui a été informé sur les formes et délais de recours ; que l’employeur a soulevé l’inopposabilité à son égard de la décision de la caisse de reconnaître la maladie professionnelle dans le cadre de l’instance en faute inexcusable, soit bien au-delà du délai de deux mois imparti pour élever une contestation ; que la décision de la caisse est définitive à l’égard de l’employeur, faute de recours dans le délai. »

La Cour de Cassation a dit, «qu’en statuant ainsi, alors que l’information donnée à la société ne constituait pas une notification et ne faisait pas courir contre elle le délai du recours contentieux, la cour d’appel a violé les textes susvisés. » (Cass. Civ. 2ème 29 novembre 2018, sur le pourvoi 17-21275).

Elle a confirmé cette analyse dans un arrêt rendu le 28 mai 2020 concernant un salarié du Journal l’Est républicain qui avait demandé, le 23 janvier 2009, à la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy la prise en charge d’une maladie à titre professionnel.

Dans la mesure où l’assuré ne remplissait pas les conditions pour obtenir une prise en charge au titre d’un tableau de maladie professionnelle, la caisse a soumis ce dossier à un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles laquelle a rendu un avis concluant à l’existence d’un lien direct entre la maladie invoquée et le travail effectué.

C’est dans ce contexte que, le 22 juillet 2009, la caisse a adressé à l’employeur une lettre dont l’objet était intitulé comme suit : « prise en charge d’une maladie professionnelle.»

Par ce courrier, l’organisme social l’informait de la demande de reconnaissance de maladie professionnelle de la victime, de la teneur de l’avis du comité.

Ce courrier se présentait comme une véritable notification puisqu’il rappelait à l’employeur les conditions de saisine de la commission de recours amiable, son adresse ainsi que les délais de recours dont bénéficie l’intéressée.

Pour la caisse, sa décision avait donc été « notifiée » à la société le 23 juillet 2009.

Aussi, lorsque l’employeur a, le 25 septembre 2009, saisi la commission de recours amiable pour contester l’opposabilité à son égard de la prise en charge de l’affection de la victime au titre de la législation professionnelle, celle-ci a rejeté son recours comme irrecevable car tardif au regard de la date de notification du courrier du 22 juillet reçu le 23 juillet 2009.

L’employeur a contesté ce rejet jusque devant la cour d’appel de Nancy qui, par arrêt rendu le 21 décembre 2018 a confirmé l’irrecevabilité retenue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy.

La cour d’appel est parvenue à cette décision en se fondant sur les articles R. 142-1 et R. 441-14 du code de la sécurité sociale.

Elle a considéré que la société – qui disposait d’un délai expirant le 23 septembre 2009 pour saisir la commission de recours amiable de sa contestation afférente à l’opposabilité de la prise en charge de l’affection de la victime au titre de la législation professionnelle – n’ayant saisi la commission que le 25 septembre 2014, soit au-delà du délai légal non prescrit, devait être déclarée irrecevable en son recours.

L’employeur a formé un pourvoi à l’encontre de cette décision en faisant valoir qu’aux termes de l’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret du 29 juillet 2009 applicable au litige, la décision de la caisse quant à la prise en charge à titre professionnel d’un accident ou d’une maladie est notifiée à la victime ou à ses ayants droits sous pli recommandé avec demande d’avis de réception, et qu’en cas de refus, le double de la notification est envoyé pour information à l’employeur.

L’employeur avait souligné que l’information adressée par la caisse à l’employeur concernant la prise en charge, quelle que soit sa forme, n’est pas susceptible de constituer une notification et ne fait pas courir contre elle le délai de recours de deux mois prévu par l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale.

Elle a invité la Cour de Cassation à dire qu’en déclarant irrecevable pour forclusion le recours exercé par la société exposante contre la décision de prise en charge de la caisse, la cour d’appel avait exposé sa décision à la censure.

Dans ce nouvel arrêt encore une fois rendu au visa des articles R. 142-1 et R. 441-14 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction antérieure au décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, applicable au litige la Cour de Cassation a fait droit au recours de l’employeur et dit qu’ « en statuant ainsi, alors que l’information donnée à la société ne constituait pas une notification et ne faisait pas courir contre elle le délai du recours contentieux, la cour d’appel a violé les textes susvisés. » (Cass. Civ. 2ème 28 mai 2020, sur le pourvoi 19-12655).

Délais de saisine de la commission de recours amiable des organismes sociauxby Olivia Sigal

Au cours des dernières années, il a toujours été prévu que, pour contester certaines décisions par un organisme de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole, il fallait en premier lieu saisir la commission de recours amiable de cet organisme social.

L’article R142-1 du code de la sécurité sociale a prévu que cette saisine devait intervenir :
– Dans les deux mois de ladite décision ou
– Dans le mois de la notification s’il s’agissait d’une demande de paiement qui émanait de l’URSSAF ou des Caisses.
étant précisé cependant que la forclusion ne pouvait être opposée que si la notification portait bien mention de ce délai. (Texte ci-dessous de la version issue du Décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012)

S’agissant des mises en demeures notifiées à compter du 1er juillet 2017, une première simplification est intervenue lorsque le délai a été rapporté à deux mois à compter de la notification de la décision sans distinguer selon l’organisme auteur de la décision ou la nature de la décision (demande en paiement ou autre).
Le texte précisait encore que la forclusion ne pouvait être opposée que si la notification portait bien mention de ce délai. (Texte ci-dessous de la version issue du Décret n°2016-941 du 8 juillet 2016)

C’est à partir de la version suivante du texte que, le délai demeurant fixé à deux mois, il n’a plus été précisé que la forclusion était subordonnée à une quelconque mention de délai dans la mise en demeure (Textes ci-dessous des versions modifiées par Décret n°2018-199 du 23 mars 2018 et Décret n°2018-928 du 29 octobre 2018).

A ce jour je n’ai trouvé aucune décision qui se prononce sur les conséquences de cette disparition mais je pense qu’il pourrait être plaidé que l’absence de mention ou la mention erronée dans la mise en demeure d’une décision, de son délai ou de ses modalités de contestation a encore pour effet de ne pas faire courir le délai de recours.

C’est en ce sens que se prononce la Cour de Cassation en matière de respect des délais de pourvoi : « l’absence de mention ou la mention erronée dans l’acte de notification d’une décision de la voie de recours ouverte, de son délai ou de ses modalités, a pour effet de ne pas faire courir le délai de recours ; qu’en l’espèce, l’acte de notification de l’arrêt attaqué mentionne un délai de trois mois à compter de la date du présent acte pour former un pourvoi en cassation ; que cette mention erronée du délai a pour effet de ne pas faire courir celui-ci ; qu’il en résulte que le pourvoi est recevable. »
(Cass. Civ. 2ème 19 mars 2020, sur le pourvoi 18-25312).

Article R142-1 – Modifié par Décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 – art. 4

Les réclamations relevant de l’article L. 142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai.
Toutefois, les contestations formées à l’encontre des décisions prises par les organismes chargés du recouvrement des cotisations, des majorations et des pénalités de retard doivent être présentées à la commission de recours amiable dans un délai d’un mois à compter de la notification de la mise en demeure.


Article R142-1
Modifié par Décret n°2016-941 du 8 juillet 2016 – art. 4
Les réclamations relevant de l’article L. 142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai.

Article R142-1
Modifié par Décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 – art. 2
Les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

Article R142-1
Modifié par Décret n°2018-199 du 23 mars 2018 – art. 4
Modifié par Décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 – art. 2
Les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.
NOTA :
Conformément à l’article 5 du décret n° 2018-199 du 23 mars 2018, les présentes dispositions sont applicables à compter de la prochaine désignation des membres des commissions de recours amiable et au plus tard le 31 mars 2019.
Jusqu’à cette désignation, les commissions de recours amiable des organismes du régime général se réunissent dans la formation suivante :
1° Deux administrateurs ou conseillers de l’organisme choisis parmi les représentants des assurés sociaux ;
2° Deux administrateurs ou conseillers de l’organisme choisis parmi les représentants des employeurs et des travailleurs indépendants.

Le délai de quinzaine à compter de la signification des contraintes signifiées par l’URSSAF ne porte pas atteinte au droit au recours effectif devant une juridiction.by Olivia Sigal

L’article L.244-9 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable depuis le 1er janvier de cette année mais également dans ses versions antérieures, prévoit notamment que :
« La contrainte décernée par le directeur d’un organisme de sécurité sociale pour le recouvrement des cotisations et majorations de retard comporte, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, dans les délais et selon des conditions fixés par décret, tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. »
Le texte précise encore, dans son second alinéa que :
« Le délai de prescription de l’action en exécution de la contrainte non contestée et devenue définitive est de trois ans à compter de la date à laquelle la contrainte a été notifiée ou signifiée, ou un acte d’exécution signifié en application de cette contrainte. »
Les délais et conditions visés au premier alinéa figurent dans le 3ème alinéa de l’article R.133-3 du même code dont les termes sont les suivants :
« Le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou pour les débiteurs domiciliés à l’étranger, au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort de l’organisme créancier par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la notification ou de la signification. L’opposition doit être motivée ; une copie de la contrainte contestée doit lui être jointe. Le secrétariat du tribunal informe l’organisme créancier dans les huit jours de la réception de l’opposition. »
Confronté à la mise en œuvre de ces dispositions, un employeur dont le recours avait été jugé irrecevable puisque tardif, avait formé un pourvoi en invitant la Cour de Cassation à renvoyer au Conseil constitutionnel une question prioritaire de constitutionnalité ainsi rédigée :

« Les dispositions de l’article L. 244-9 du code de la sécurité sociale, telles qu’interprétées par la jurisprudence, en ce qu’elles prévoient qu’est irrecevable le recours exercé à l’encontre des chefs du redressement notifié au cotisant par l’organisme de sécurité sociale dès lors que le débiteur n’a pas formé opposition à la contrainte décernée par l’organisme de sécurité sociale dans le délai de quinze jours à compter de la signification de la contrainte portent-elles atteinte au droit au recours effectif devant une juridiction, garanti par l’article 16 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 ? »

La Cour de Cassation a écarté cette question en affirmant qu’ « il ne saurait être sérieusement soutenu que l’application des dispositions critiquées conduit à priver le cotisant d’un recours effectif devant une juridiction alors que les dispositions de l’article R. 133-3 du code de la sécurité sociale lui ouvrent droit de faire opposition à la contrainte, lui permettant ainsi, dès lors qu’il a été régulièrement informé de cette voie de recours, de contester tant l’existence que l’étendue de la dette dont le paiement lui est réclamé, indépendamment de la contestation de la mise en demeure qui lui a été précédemment adressée. »

Circulez, il n’y a rien à voir.

(Cass. Civ. 2ème 5 mars 2020, sur le pourvoi 19-21963).

Droit à la retraite des auto-entrepreneurs.by Olivia Sigal

Le régime « auto-entrepreneur » a été institué en 2009 afin de lutter contre le travail clandestin.

Deux mesures avaient alors été prises pour inciter les entrepreneurs à déclarer leur activité :
– une simplification des démarches administratives,
– adoption d’un taux très favorable de charges.

Ainsi, ceux qui avaient opté pour ce régime ont bénéficié d’un allègement du montant des cotisations dues par rapport à celles qui exerçaient une activité identique dans le cadre d’une affiliation classique (c’est-à-dire directement auprès des organismes qui gèrent le régime dont il relevait).

Les auto-entrepreneurs dont le chiffre d’affaire était inférieur à un certain seuil (32.900 € en 2015) se sont vu réclamer une seule cotisation calculée sur un taux unique (22,9 % du montant de leur chiffre d’affaires en 2015).

En raison de l’existence de ce régime simplifié, deux personnes exerçant une activité identique générant le même résultat pouvaient donc toutes les deux relever du même régime d’assurance vieillesse de base et complémentaire mais voir leurs cotisations sociales calculées sur des bases totalement différentes.

Même si cette inégalité de situation a fait grincer bien des dents, le principe selon lequel ceux qui choisissent le statut d’ « auto-entrepreneur » pour exercer une activité indépendante n’étaient redevable que d’une cotisation forfaitaire a été accepté.

Toutefois, la question s’est posée de savoir quelles seraient les prestations auxquels les intéressés pourraient prétendre en contrepartie de ces cotisations forfaitaires.

Notamment, on pouvait se demander comment allaient être calculés les droits ouverts au titre de l’assurance vieillesse au profit de l’auto-entrepreneur.

La Cour de Cassation vient de se prononcer sur ce point à la suite de la contestation par un auto-entrepreneur des modalités de calcul retenues par la CIPAV.

Quelles étaient les thèses en présence :

En premier lieu, il y avait celle de la caisse qui rappelait à juste titre que le montant des pensions de retraite doit nécessairement être proportionnel aux cotisations versées.

C’est la règle de base s’agissant d’un système de retraite à caractère contributif.

L’organisme social avait ajouté qu’entre 2009 (année de la création du régime des auto-entrepreneurs) jusqu’au 1er janvier 2016 (date de modification de l’article R.133-30-10 du code de la sécurité sociale), les auto-entrepreneurs versaient une cotisation forfaitaire à laquelle venait s’ajouter un différentiel versé par l’Etat.

L’article R.133-30-10 du code de la sécurité sociale prévoyait alors que ce différentiel versé par l’Etat était calculé sur « la plus faible cotisation non nulle dont ils auraient pu être redevables en fonction de leur activité en application des dispositions mentionnées au a du présent article. »

En d’autres termes ce différentiel tenait compte de «la plus faible cotisation non nulle » qui aurait été acquittée par les intéressés s’ils n’avaient pas opté pour le régime auto-entrepreneur mais avaient été affiliés directement au régime traditionnel dont ils relevaient à raison de la nature de leur activité.

Aussi, pour ce qui concernait les auto-entrepreneurs dont l’activité aurait justifié une affiliation à la CIPAV, l’Etat avait versé une contribution très modeste en faisant application de la réduction de 75 %, de 50 % ou de 25 % applicable, à la demande des travailleurs indépendants affiliés directement à la CIPAV et cotisant dans la première classe de cotisations, à raison du montant de leurs revenus.

La CIPAV qui avait ainsi reçu non pas la cotisation complète correspondant à ce qui était dû pour la période en fonction du montant des revenus de ses assurés avait donc calculé les droits avait donc considérer qu’il lui fallait, au moment de liquider la pension de vieillesse de ses assurés, calculer la prestations vieillesse non pas sur la base de cotisations théoriques mais sur la base de ce qui avait été réellement versé par l’intéressé et par l’Etat.

L’assuré à l’origine de l’instance avait prétendu quant à lui que ses droits à l’assurance vieillesse devaient être calculés sur la base qui aurait été retenue au profit d’un assuré qui, affilié directement à ce régime, n’aurait pas sollicité l’abattement de 75, 50 ou 25% appliqué par l’Etat dès lors qu’il n’avait pas demandé pareille réduction de ses cotisations.

Les juges du fond ont été sensible à sa demande et la Cour de Cassation a rejeté le pourvoi de la caisse en ces termes :

« Mais attendu qu’il résulte des dispositions de l’article 2 du décret n° 79-262 du 21 mars 1979 modifié, seules applicables à la fixation du nombre de points de retraite complémentaire attribués annuellement aux auto-entrepreneurs affiliés à la CIPAV, que ce nombre de points procède directement de la classe de cotisation de l’affilié, déterminée en fonction de son revenu d’activité ;
Et attendu qu’après avoir rappelé le principe selon lequel le montant des pensions de retraite est proportionnel aux cotisations versées, l’arrêt énonce à bon droit, d’une part, qu’il n’existe pas de lien direct et impératif entre l’absence de compensation appropriée par l’Etat des ressources de la CIPAV et le montant des prestations que celle-ci sert à ses affiliés, d’autre part, que les dispositions des articles 3.12 ou 3.12 bis de ses statuts n’étaient pas applicables à l’assuré. »

Elle a donc dit que le nombre de points attribués à un assuré devait dépendre exclusivement de sa classe de cotisation, déterminée en fonction de son revenu d’activité et non pas du montant des cotisations effectivement versées.

Article R441-14 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009by Olivia Sigal

A la suite d’un accident survenu le 4 octobre 2011 aux temps et lieu de son travail à un salarié, la caisse dont il était l’assuré a procédé à la prise en charge des lésions constatées au titre de la législation professionnelle et notifié sa décision à l’intéressé et à son employeur le 7 novembre 2011.

Le 30 juillet 2015, cet employeur a saisi la commission de recours amiable de la caisse devant laquelle il a expliqué qu’il s’interrogeait sur le lien direct et certain avec l’accident du travail et les arrêts de travail prescrits à son salarié pendant près de 8 mois après cet accident.

Si la commission a rejeté son recours, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint Etienne puis la cour d’appel de Lyon l’ont accueilli favorablement.

Aussi, la caisse a formé un pourvoi à l’encontre de l’arrêt rendu par cette cour d’appel le 27 novembre 2018.

L’organisme social a reproché à la cour de Lyon d’avoir dit recevable le recours de l’employeur portant sur l’inopposabilité à son égard de sa décision de prendre en charge de l’accident du travail litigieux.

Au soutien de son pourvoi, elle a présenté un moyen pris d’une violation des articles L. 411-1, L. 452-1 et R441-14 du code de la sécurité sociale, ce dernier dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009.

Plus précisément encore, elle a rappelé que la décision de prise en charge :
– d’un accident du travail,
– d’une maladie professionnelle
– ou encore d’une rechute,
lorsqu’elle est motivée et notifiée dans les conditions prévues par l’article R441-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, revêt un caractère définitif à l’égard de l’employeur, en l’absence de recours dans le délai imparti qui est de deux mois.

La caisse a ensuite rappelé que, dans l’instance en cause, elle avait régulièrement notifié à l’employeur sa décision de prendre en charge à titre professionnel l’accident du 4 octobre 2011 et ce par un courrier recommandé réceptionné par l’employeur le 9 novembre 2011. Or, ce n’était que le 30 juillet 2015 – donc bien au-delà du délai de deux mois imparti par les textes – que l’employeur avait saisi la commission de recours amiable de la caisse.

La cour d’appel n’avait pu nier cette réalité – à savoir l’absence de toute saisine par cet employeur de la commission de recours amiable dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision de prise en charge.

Elle avait cependant considéré que « le fait pour l’employeur de soulever l’inopposabilité à son égard de la décision prise par la caisse ne tend pas à remettre en cause le caractère professionnel de l’accident et ne constitue donc pas une réclamation contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale au sens de l’article R.142-1 du code de la sécurité sociale, soumise à la saisine préalable de la commission de recours amiable.»

Cette décision en ce qu’elle a dit l’employeur « recevable en sa contestation visant à voir déclarer inopposable la décision de la caisse quand bien même elle n’a pas saisi la commission de recours amiable préalablement sur ce point puisqu’elle n’y était pas tenue » a été censurée par la Cour de Cassation.

On commencera par expliquer que l’erreur commise par la cour d’appel s’explique par le fait que sous l’empire des dispositions du décret 99-323 du 27 avril 1999 (demeurées en vigueur jusqu’au 1er janvier 2010), l’article R.441-14 du code de la sécurité sociale prévoyait, que la décision prise par la caisse à propos d’une demande de prise en charge d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail était simplement « notifiée à la victime ou à ses ayants droit sous pli recommandé avec demande d’avis de réception. En cas de refus, le double de la notification est envoyé pour information à l’employeur. »

Dans la mesure où, sous l’empire de ces dispositions, la décision de la caisse n’était envoyée à l’employeur que pour information, cette décision, quel que soit son sens, ne pouvait acquérir un caractère définitif à l’égard de l’employeur (Cass. Civ. 2ème 25 avril 2013, sur le pourvoi 12-19830 ; Cass. Civ. 2ème 24 mai 2017, sur le pourvoi 16-18367).

La décision de la caisse n’étant pas notifiée à l’employeur, il était possible à ce dernier d’engager à tout moment une action tendant à voir constater l’inopposabilité à son égard de la décision prise par la caisse car un tel recours ne constituait « pas une réclamation contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale au sens de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale. » (Cass. Civ. 2ème 20 décembre 2012, sur le pourvoi 11-26621, précisant que, de ce fait, l’employeur n’était pas tenu de saisir préalablement la commission de recours amiable de sa réclamation).

Cet état du droit a été fondamentalement modifié à la suite de l’entrée en vigueur du décret n°2009-938 du 29 juillet 2009 relatif à la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et maladies professionnelles.

En effet, depuis le 1er janvier 2010, la décision de la caisse a cessé d’être adressée pour information à l’employeur : elle lui est notifiée.

A la suite de cette modification, le 4ème alinéa de l’article R.441-14 du code de la sécurité sociale a prévu que
« La décision motivée de la caisse est notifiée, avec mention des voies et délais de recours par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, à la victime ou ses ayants droit, si le caractère professionnel de l’accident, de la maladie professionnelle ou de la rechute n’est pas reconnu, ou à l’employeur dans le cas contraire. Cette décision est également notifiée à la personne à laquelle la décision ne fait pas grief. »

Faisant application de ces dispositions qui sont entrées en vigueur le 1er janvier 2010 et jouent dans toutes les procédures d’instruction des accidents ou maladies engagées à compter de cette date par les caisses (Cass. Civ. 2ème 15 décembre 2016, sur le pourvoi 15-28647), la Cour de Cassation n’a cessé de rappeler que la caisse est fondée à opposer la forclusion à toute action de l’employeur tendant à remettre en cause sa décision une fois écoulé le délai qui lui était imparti pour ce faire.

En l’absence de recours dans le délai ainsi imparti, la décision de prise en charge de l’accident, de la maladie ou de la rechuté devient définitive à l’encontre de l’employeur (Cass. Civ. 2ème 4 mai 2017, sur le pourvoi: 16-16028 ; Cass. Civ. 2ème 12 mars 2015, sur le pourvoi: 13-28213, publié).

Il est donc aujourd’hui acquis que « la décision de prise en charge de l’accident du travail, de la maladie professionnelle ou de la rechute, motivée et notifiée dans les conditions prévues par l’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, revêt à l’égard de l’employeur, en l’absence de recours dans le délai imparti, un caractère définitif. » (Cass. Civ. 1ème 26 mai 2016, sur le pourvoi: 15-17649, publié).

La seule hypothèse dans laquelle l’employeur peut reprendre le débat à propos de la nature professionnelle d’un accident ou d’une maladie professionnelle qui a fait l’objet d’une telle décision définitive de la caisse est celle dans laquelle l’employeur est amené à défendre à l’action en reconnaissance de la faute inexcusable, le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie (Cass. Civ. 2ème 5 novembre 2015, sur le pourvoi: 13-28373, publié et Cass. Civ. 2ème 30 juin 2016, sur le pourvoi: 16-40210, publié retenant pour dire qu’il n’y avait pas lieu à renvoi au Conseil constitutionnel « que l’employeur demeure recevable, nonobstant le caractère définitif de la décision de prise en charge au titre de la législation professionnelle de l’accident, de la maladie ou de la rechute, à contester le caractère professionnel de ces événements lorsque sa faute inexcusable est recherchée par la victime ou ses ayants droit. »)

La Cour de Cassation l’a rappelé en censurant sans renvoi la décision d’une cour d’appel qui, comme dans l’arrêt ici commenté, avait retenu la recevabilité de la réclamation présentée par l’employeur contre une décision de prise en charge d’un accident au titre de la législation professionnelle alors même que cette décision n’avait pas été contestée devant la commission de recours amiable de la caisse dans les deux mois de sa notification (Cass. Civ. 2ème 21 juin 2018, sur le pourvoi 17-21464).
C’est une semblable décision qu’elle a rendue le 13 février 2020 (Cass. Civ. 2ème 13 février 2020, sur le pourvoi 19-11148).
Dans cet arrêt, rendu au visa des articles R. 142-1, alinéa 2, et R. 441-14, alinéa 4, du code de la sécurité sociale, ce dernier dans sa rédaction issue du décret n°2009-938 du 29 juillet 2009, applicable dans cette affaire, la Cour de Cassation a dit que :

« 5. Selon le premier de ces textes, la commission de recours amiable de l’organisme social doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. Selon le second, la décision motivée de la caisse est notifiée, avec mention des voies et délais de recours, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, à la victime ou ses ayants droit, si le caractère professionnel de l’accident, de la maladie ou de la rechute n’est pas reconnu, ou à l’employeur dans le cas contraire. »

Constatant ensuite que « 6. Pour accueillir le recours, l’arrêt retient que le fait pour un employeur de solliciter l’inopposabilité à son égard de la décision prise par la caisse ne constitue pas une réclamation contre une décision prise par un organisme de sécurité sociale au sens de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, de sorte qu’il n’est pas tenu de saisir préalablement la commission de recours amiable de cette réclamation. »

Elle a conclu qu’ « 7. En statuant ainsi, alors qu’elle était saisie de la réclamation présentée par l’employeur contre la décision de prise en charge de l’accident litigieux au titre de la législation professionnelle et qu’il résultait de ses constatations que celle-ci lui ayant été régulièrement notifiée par la caisse, il n’avait pas saisi dans les deux mois la commission de recours amiable, de sorte que la forclusion était opposable, la cour d’appel a violé les textes susvisés. »

La décision de prise en charge :
– d’un accident du travail,
– d’une maladie professionnelle
– ou encore d’une rechute,
lorsqu’elle est motivée et notifiée par la caisse primaire d’assurance maladie font relève l’assuré, dans les conditions prévues par l’article R441-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, revêt donc bien un caractère définitif à l’égard de l’employeur, en l’absence de recours dans le délai imparti qui est de deux mois

L’évolution de la procédure de recouvrement de l’indu de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité socialeby Olivia Sigal

En matière de recouvrement de l’indu par les organismes sociaux entre les mains des professionnels de la santé, l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoyait, dans sa version issue du décret n°2009-988 du 20 août 2009, que :
« I. – La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai d’un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.
En cas de désaccord avec les observations de l’intéressé et en l’absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l’organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d’avis de réception la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l’article R. 142-1.
II. – Si le montant de l’indu a été entièrement payé dans le mois suivant l’envoi de la mise en demeure, la majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III. – Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.
IV. – Pour le régime social des indépendants mentionné à l’article L. 611-1, l’indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus. »

Ces dispositions ont été modifiées par le décret n°2012-103 du 7 septembre 2012 et prévoit depuis que :
« I.- La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.
A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III. – Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.
IV. – Pour le régime social des indépendants mentionné à l’article L. 611-1, l’indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus. »

Sous l’empire des dispositions anciennes la procédure était la suivante :
– notification de payer par lettre recommandée avec accusé de réception
– délai d’un mois pour payer ou présenter ses observations à l’organisme social
* puis si l’indu n’est pas payé à l’expiration de ce délai d’un mois :
– envoi de la mise en demeure (qui précise la raison du rejet des éventuelles observations).

Sous l’empire des dispositions nouvelles la procédure est :
– notification de payer par lettre recommandée avec accusé de réception
– délai de deux mois pour payer ou présenter ses observations à l’organisme social
– mention des voies et délais de recours pour la saisine de la commission de recours amiable.
* si l’indu n’est pas payé à l’expiration de ce délai de deux mois ou après notification de la décision de la Commission de recours amiable :
– envoi de la mise en demeure (qui précise la raison du rejet des éventuelles observations),
– nouveau délai d’un mois pour payer.

Ces dispositions nouvelles sont manifestement favorables aux prestataires de service de santé qui disposent de délais plus longs pour prendre connaissance des motifs de l’indu et, le cas échéant, faire valoir leurs observations afin de défendre leurs droits devant la commission de recours amiable avant même l’envoi d’une mise en demeure par l’organisme social.
La Cour de Cassation a toutefois précisé que ces dispositions nouvelles sont, selon l’article 8 du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, applicables aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication (Cass. Civ. 21 septembre 2017, sur les pourvois 16-21829, 16-21988, 16-21821, 16-21823 concernant des instances relatives au recouvrement d’indus de tarification pour l’année 2011 pour lesquelles les dispositions nouvelles n’étaient pas applicables).
Aussi un prestataire de service de santé ne peut reprocher aux organismes sociaux de n’avoir pas suivi la procédure nouvelle, plus protectrice à son égard, lorsqu’il s’agit de recouvrement d’indus de tarification pour la période antérieure à l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions de l’article précité.

Mais qu’en est-il lorsque c’est l’organisme social qui a décidé d’appliquer les mesures nouvelles – dispositions, on l’a vu, plus favorables à ses interlocuteurs – alors même que l’indu résulte de facturations réalisées au titre d’une période antérieure à celle de la date de publication du texte ?

Dans un arrêt rendu le 5 avril 2012, la Cour de Cassation a rejeté le pourvoi formé à l’encontre d’une décision qui, après avoir « fait ressortir, par motifs propres et adoptés, que l’envoi préalable à la saisine de la commission de recours amiable d’une mise en demeure qui, aux termes de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, doit contenir le motif pour lequel sont rejetées en totalité ou pour partie les observations présentées, constitue un acte essentiel permettant l’instauration d’un débat contradictoire renforcé devant cette commission et relevé que c’est également à ce stade que les termes du débat sont définitivement fixés » en avait « exactement déduit que la privation d’un niveau de discussion fait nécessairement grief à la clinique et justifie l’annulation de la procédure de recouvrement. » (Bull II 10-27404).

Les établissements de soins ont alors invoqué cet arrêt pour conclure à la nullité de toutes les procédures de recouvrement engagées par les caisses en faisant application des dispositions nouvelles, celles issues du décret n°2012-103 du 7 septembre 2012, pour procéder au recouvrement d’indus correspondant à des périodes antérieures à la date de publication dudit décret.

Depuis, la Cour de Cassation a — après avoir rappelé une fois encore que, selon l’article 8 du décret précité ses dispositions s’appliquent « aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date» — dans un arrêt rendu le 9 mars 2017 au visa du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 (sur le pourvoi 16-12868) censuré la décision d’une cour d’appel qui «pour dire que les dispositions du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 étaient applicables à la procédure de recouvrement de l’indu engagée par la caisse, » avait retenu « que les prestations d’hospitalisations réglées en 2011 et début 2012 ne sont pas contestées à cette date, et n’ont pas, en conséquence, le caractère d’indus que seules leur donnent les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.»
Dans un second arrêt rendu le même jour (Cass. Civ. 2ème 9 mars 2017, sur le pourvoi 16-12209, publié), la Cour de Cassation s’est prononcée sur une autre action en recouvrement concernant des frais de transport engagés sur la période du 1er janvier 2011 au 30 septembre 2012.
Dans cette affaire, la caisse avait adressé à une société, pour son établissement de soins, une lettre l’informant d’anomalies de facturation, suivie, le 20 décembre 2013, de la notification d’un indu dont l’organisme social avait fait saisir le montant.
Contestant notamment, l’absence de mise en demeure de payer, la société avait saisi les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale qui avaient fait droit à sa demande.
Sur pourvoi de l’organisme social, la Cour de Cassation a rappelé « qu’il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale que l’organisme d’assurance maladie ne peut engager la procédure de recouvrement de l’indu précédemment notifié au professionnel ou à l’établissement de santé qu’après avoir adressé à ce dernier la mise en demeure qu’il prévoit. »

Elle a alors dit, pour rejeter le pourvoi de la caisse, qu’ayant constaté que la caisse avait fait saisir, une somme sans avoir préalablement adressé « une lettre de mise en demeure à l’établissement, le privant ainsi d’un débat contradictoire renforcé avant la saisine de la commission de recours amiable » et ainsi « procédé, indépendamment de la contestation engagée par la clinique, au recouvrement de l’indu sans avoir adressé, au préalable, une mise en demeure à celle-ci à la suite de la notification de l’indu, le tribunal a exactement déduit que la procédure de recouvrement était entachée d’irrégularité, de sorte qu’elle devait être annulée. »
On comprend donc que, sous l’empire des décisions anciennes, toute mesure de recouvrement de créance réalisée par laisse avant même d’avoir adressé une mise en demeure au prestataire de service en cause est irrégulière et doit être annulée.

Mais cela ne signifie pas pour autant qu’il y a lieu d’annuler l’intégralité des actes effectués par la caisse et plus précisément encore, d’annuler la notification de l’indu au seul motif que l’organisme social a cru pouvoir faire application des dispositions nouvelles précitées.

C’est ce qui ressort d’un particulièrement topique concernant un établissement de soins qui avait fait l’objet d’un contrôle d’activité portant sur la période courant du 1er mars au 31 décembre 2011 (donc une période antérieure à l’entrée en vigueur des dispositions nouvelles) puis avait reçu de la caisse, au vu des anomalies révérées par ce contrôle, le 23 septembre 2013, une notification de payer l’invitant, comme en l’espèce, à saisir la commission de recours amiable de l’organisme social.

Comme il y avait été invité par la notification d’indu telle que prévue dans la procédure nouvelle, l’établissement de soins avait alors saisi ladite commission puis, sur rejet de sa contestation, les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale.
Pour accueillir son recours «et annuler la procédure de recouvrement » les juges du fond avaient retenu « que la notification de payer précisait que l’établissement de soins disposait d’un délai de deux mois pour saisir la commission de recours amiable d’un recours ; que la société a usé de cette faculté ; qu’aucune mise en demeure n’a par la suite été adressée à cet établissement ; qu’il énonce que cette formalité destinée à l’information de l’établissement et par là-même à assurer le caractère contradictoire de la procédure présente un caractère substantiel et occasionne nécessairement un grief en cas de non-respect par l’organisme social. »
Ils ont donc décidé d’annuler la notification de l’indu qui avait été adressée par la caisse audit établissement au motif que la caisse, faisant application de la procédure nouvelle, ne lui avait pas encore adressé de mise en demeure.

La Cour de Cassation a censuré cette décision.
Elle a et dit «qu’en statuant ainsi, alors que saisi d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse, il lui appartenait de prononcer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’absence de délivrance, par la caisse, d’une mise en demeure, le tribunal a violé les articles L. 133-4, R. 133-9-1 dans sa version antérieure à l’entrée en vigueur du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale. » (Cass. Civ. 2ème 15 décembre 2016, sur le pourvoi 15-28915, publié).
En d’autres termes, la Cour de Cassation a distingué entre :
– d’une part, les actes de recouvrement proprement dit, actes auxquels la caisse ne peut pas procéder avant l’envoi de la mise en demeure,
– et la notification de l’indu qu’elle a valablement pu notifier au prestataire de service qui a, à réception de cette notification, valablement pu engager, devant la commission de recours amiable, un débat afférent à l’existence de l’indu.

C’est ce débat, poursuivi devant les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale saisies du recours du prestataire de service de santé, que lesdites juridictions ne peuvent éluder.

Elles doivent impérativement trancher la question du bien fondé de l’indu notifié par la caisse et ce sans avoir à prendre en cause l’envoi d’une éventuelle mise en demeure.

Si elles ne le font pas alors elles exposent leur décision à la censure.

La Cour de Cassation vient de se prononcer à nouveau sur cette question.

Dans ce nouvel arrêt rendu au visa des articles L. 133-4, R. 133-9-1, dans sa rédaction antérieure à l’entrée en vigueur du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, et R. 142-1 du code de la sécurité sociale, elle s’est prononcée sur une affaire relative aux suites d’un contrôle d’activité effectué par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône auprès de l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille (APHM).
Ce contrôle d’activité portant sur les années 2010 et 2011 ayant relevé des anomalies dans la tarification et la facturation de certains soins, la caisse a adressé à cet établissement de soins, le 30 avril 2013, une notification de payer.

L’Assistance publique des hôpitaux de Marseille a contesté cette décision devant les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale qui, pour accueillir ce recours et annuler la notification de payer, ont relevé « que les parties s’accordent sur le fait que la caisse a diligenté la procédure de l’indu en vertu des dispositions du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 et que l’indu résulte de facturations des années 2010 et 2011 ; que l’article 8 du décret précité dispose qu’il s’applique aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication ; que la caisse ne pouvait pas diligenter la procédure de l’indu sur le fondement du décret de 2012 et la procédure d’indu est donc irrégulière. »

la Cour de Cassation a dit « qu’en statuant ainsi, alors que saisie d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse, il lui appartenait de se prononcer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’absence de délivrance, par la caisse, d’une mise en demeure, la cour d’appel a violé les textes susvisés. »

(Cass. Civ. 2ème 11 octobre 2018, sur le pourvoi 17-26826)

Les statuts de la CIPAV doivent être écartés lorsqu’ils sont contraires aux dispositions règlementaires relatives au financement du régime  by Olivia Sigal

Les statuts de la CIPAV ont ceci de particulier qu’ils prévoient des mesures particulières en faveur des revenus les plus faibles.

Ainsi, ils prévoient que :
« La cotisation peut, sur demande expresse de l’adhérent, être réduite de 25, 50 ou 75%, en fonction du revenu professionnel de l’année précédente.        
Les tranches de revenus correspondant à ces taux de réduction sont déterminées chaque année par le Conseil d’Administration de la CIPAV.                           
La demande de réduction doit être formulée, à peine de forclusion, dans les trois mois suivant l’exigibilité de la cotisation, telle qu’elle est définie au premier alinéa de l’article 3.7.
L’adhérent, qui conserve la faculté de s’acquitter de la cotisation à taux plein, ne bénéficie, en cas de réduction, que du nombre de points proportionnel à la fraction de cotisation réglée.
L’adhérent qui justifie avoir perçu, au titre de l’année précédente, un revenu professionnel inférieur à 15 % du plafond de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l’année en cours, peut, à sa demande expresse, être dispensé de cette cotisation.
L’adhérent conserve, cependant, la faculté de s’acquitter de la cotisation. »

et ajoutent encore que :
«L’adhérent qui justifie avoir perçu, au titre de l’année précédente, un revenu professionnel inférieur à 15 % du plafond de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l’année en cours, peut, à sa demande expresse, être dispensé de cette cotisation.
En contrepartie, il ne pourra bénéficier des garanties assurées par le présent régime. »

La mise en œuvre de ces dispositions a fait l’objet d’un arrêt particulièrement intéressant rendu à l’occasion du recours d’un assuré qui – après avoir été étudiant et moniteur de ski durant les vacances scolaires – avait procédé à une déclaration d’affiliation en qualité de travailleur indépendant en janvier 2011 et avait ensuite, le 8 juillet 2014, sollicité de la CIPAV, la réduction des cotisations de retraite complémentaire et d’invalidité-décès de 2012.

La CIPAV avait rejeté cette demande en se prévalant des dispositions de l’article 4 du décret n° 79-262 du 21 mars 1979 et de ses statuts.

Le premier de ces textes précise « que des exonérations de cotisation peuvent être accordées aux assujettis âgés de moins de trente ans lors de leur affiliation ou reconnus incapables d’exercer la profession pendant au moins six mois ou justifiant d’une insuffisance de ressources. »

Les statuts précisaient quant à eux :
– d’une part, que « la cotisation qui est portable, est exigible pour l’année entière dès le 1er janvier, qu’elle est due et exigible à compter du premier jour du trimestre civil suivant le début de l’activité»

– d’autre part, que « la demande de réduction ou de dispense de cotisation doit être formulée, à peine de forclusion, avant le 31 décembre de l’année d’exigibilité. »

Les juges du font ont écarté le moyen pris du caractère tardif de la demande de l’assuré en considérant que le délai dans lequel la demande était enfermé n’avait pas pu courir puisque l’assuré n’avait  effectué de démarches en vue de son affiliation que le 19 janvier 2011 et qu’il n’était pas responsable du fait que la Caisse ne lui a attesté de son affiliation pour la première fois que le 29 novembre 2012, date à laquelle il était forclos pour solliciter une exonération des cotisations retraite complémentaire.

La Cour de Cassation a, à l’invitation de la CIPAV, censuré cette décision en retenant « Qu’en statuant ainsi par des motifs inopérants, alors que l’obligation de cotiser ainsi que la faculté de solliciter une dispense ou une réduction de cotisations ne sont pas subordonnées à la notification préalable d’une décision d’affiliation par l’organisme de sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés. » 

On comprend donc qu’il ne faut pas attendre l’appel des cotisations ni même la décision d’affiliation pour préserver ses droits et demander une réduction de cotisations.

Mais après avoir fait droit à la demande de la CIPAV sur cette question, la Cour de Cassation a décidé de relever d’office un moyen de pur droit portant sur « l’article 2 du décret n° 79-263 du 21 mars 1979 et l’article 620, alinéa 2, du code de procédure civile. »

La Cour de Cassation a dit que « selon le premier de ces textes, seul applicable au paiement des cotisations afférentes au régime d’assurance invalidité-décès, que ce dernier est financé par des cotisations dont les architectes, agréés en architecture, ingénieurs, techniciens, géomètres, experts et conseils, artistes auteurs ne relevant pas de l’article L. 382-1 du code de la sécurité sociale, enseignants, professionnels du sport, du tourisme et des relations publiques affiliés à la section professionnelle des professions libérales sont obligatoirement redevables en sus de la cotisation du régime d’assurance vieillesse de base des professions libérales et de la cotisation du régime d’assurance vieillesse complémentaire. »

Elle a ensuite relevé « que pour faire droit à la demande de l’intéressé au titre du régime invalidité-décès, le jugement retient que l’article 4.6 des statuts de la Caisse relatif à la cotisation d’invalidité décès dispose que l’adhérent qui justifie avoir perçu au titre de l’année précédente un revenu inférieur à 15 % du plafond de la sécurité sociale peut, à sa demande expresse, être dispensé de cette cotisation, sans qu’il soit stipulé par cet article de délai de forclusion » puis dit

«Qu’en statuant ainsi, alors que la cotisation destinée au financement du régime d’assurance invalidité-décès revêt un caractère obligatoire pour les personnes assujetties à ce régime, en application du premier des textes susvisés auxquels les statuts ne peuvent déroger, le tribunal a violé celui-ci. »

La Cour de Cassation a donc ici décidé que les statuts de la CIPAV doivent être écartés lorsqu’ils sont contraires aux dispositions règlementaires relatives au financement du régime.

(Cass. Civ. 2ème 21 septembre 2017, sur le pourvoi 16-22220, publié).

Assurance vieillesse – liquidation des droits – CIPAVby Olivia Sigal

Un assuré de la CIPAV avait demandé la liquidation de ses droits ouverts au titre du régime d’assurance vieillesse à compter du 1er juillet 2009, premier jour du trimestre suivant la date à laquelle il avait présenté sa demande.

Une fois l’instruction de son dossier achevée par cette caisse il avait contesté :
– d’une part, la date d’effet de sa retraite complémentaire,
– d’autre part, le nombre de trimestres retenus par cet organisme social.

En ce qui concernait, en premier lieu, le point de départ du service de sa prestation vieillesse il reprochait à la caisse d’avoir retenue la date du 1er août 2011 et non la date du 1er jour du trimestre suivant la date de sa demande.

La CIPAV avait justifié ce décalage par le paiement tardif par l’assuré des cotisations afférentes à l’année 2009.

Elle invoquait au soutien de sa décision sur ce point le fait que selon l’article 3.16 des statuts de la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance vieillesse, approuvés par arrêté du 3 octobre 2006 :
« La liquidation de la pension ne peut être effectuée avant que la totalité des cotisations et majorations échues, au titre des années antérieures à l’entrée en jouissance de la pension, ne soit acquittée.
En cas de paiement tardif, la date d’effet de la retraite est reportée au premier jour du mois suivant la régularisation.
Lorsque seules restent dues les cotisations de l’année en cours, la liquidation est effectuée conformément au premier alinéa, mais les arrérages ne sont versés que lorsque lesdites cotisations sont payées. »

Pour la caisse, dans la mesure où Monsieur VERGNEAUD n’avait soldé sa créance qu’au mois de juillet 2011, la liquidation de ses droits au 1er août 2011 était intervenue dans les règles.

La Cour de Cassation a confirmé la décision des juges du fond qui avaient rejeté cette analyse en ces termes
«qu’ayant constaté que seules les cotisations de l’année en cours avaient été payées avec retard, la cour d’appel en a exactement déduit que la date d’effet de la retraite complémentaire de M. X… devait être fixée au premier jour du trimestre civil suivant la demande, soit au 1er juillet 2009. »

Par ailleurs, pour ce qui concernait le nombre de trimestres retenus, l’assuré avait reproché à la CIPAV de n’avoir pas pris en compte deux trimestres de 2009, ceux pour lesquels il n’avait pas encore payé les cotisations lorsqu’il avait demandé la liquidation de ses droits.

Il a considéré qu’une fois ces cotisations acquittées la CIPAV aurait du prendre ces deux trimestres en compte.

La Caisse s’y est refusée en faisant valoir que les paiements qui interviennent après la liquidation des droits sont impuissants à ouvrir des droits rétroactifs à la pension liquidée et en invoquant le principe de l’intangibilité des pensions.

La Cour de Cassation rappelle, sur ce point, que « le principe de l’intangibilité des droits liquidés, qui résulte de l’article R. 351-10 du code de la sécurité sociale, fait obstacle, après l’expiration des délais du recours contentieux et hors les cas prévus par la loi, à la modification des bases de calcul de la pension de retraite notifiée à l’assuré. » (Cass. Civ. 2ème 12 février 2015, sur le pourvoi 14-10609).

Elle souligne encore « que si le principe de l’intangibilité de la liquidation des pensions de retraite n’interdit pas à un assuré de renoncer pendant la durée du délai de recours contentieux au bénéfice d’une telle prestation dans le but de parfaire ses droits, la renonciation ne se présume pas et, pour être valable, ne peut résulter que d’actes manifestant sans équivoque la volonté de renoncer de l’intéressé. » (Cass. Civ. 14 mars 2007, sur le pourvoi 06-11456).

Ici encore la Cour de Cassation a refusé de censurer la décision des juges du fond qui a considéré que la caisse aurait du prendre en compte ces deux trimestres puisque les cotisations en souffrances étaient des « cotisations en cours au moment de la demande de liquidation la retraite » et écartant ici l’application du principe de l’intangibilité des pensions.

La Cour de Cassation a dit « que la pension de retraite ne revêt un caractère définitif que lorsque son attribution a fait l’objet d’une décision de l’organisme dûment notifiée à l’assuré et non contestée en temps utile par ce dernier » et considéré que c’était donc à bon droit que la cour d’appel avait décidé qu’il y avait lieu de tenir compte de ces trimestres puisque ce n’était « qu’en juillet 2012, soit postérieurement au règlement du solde des cotisations pour l’année 2009, intervenu le 1er août 2011 » que la pension avait été liquidée.

Enfin, le recours de l’assuré avait porté sur la mise en œuvre des dispositions des articles D. 642-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du décret n° 92-829 du 26 août 1992, et 4 de la loi n° 7910 du 3 janvier 1979, dans sa rédaction modifiée par la loi n° 80-1035 du 22 décembre 1980, applicables au litige.

Comme devait le rappeler la Cour de Cassation dans l’arrêt ici commenté «selon le premier de ces textes, que la réduction de 75 % de la cotisation d’assurance vieillesse que peut obtenir, dans les conditions qu’il fixe, le travailleur indépendant entraîne la validation d’un seul trimestre pour l’année considérée ; que le second ouvre, selon les modalités qu’il précise, le bénéfice du maintien pendant une durée de six mois de l’affiliation à son régime d’origine, du salarié involontairement privé d’emploi qui crée ou reprend une entreprise. »

Sans comprendre que ces dispositions permettaient aux assurés d’être maintenus dans leur régime d’origine sans avoir à acquitter de cotisations auprès de ce régime et non d’obtenir des trimestres gratuits dans leur nouveau régime, l’assuré avait demandé et obtenu des juges du fond qu’il valide deux trimestres au cours desquels il n’avait pas cotisé.

Pour statuer en ce sens la cour d’appel avait retenu qu’il se déduisait de l’article 4 de la loi n° 80-1035 du 22 décembre 1980 que deux trimestres non cotisés par M. X… en 1993, mais pour lesquels il bénéficiait de ces dispositions, devaient être validés.

La Cour de Cassation a, sur cette dernière partie du pourvoi de la Caisse censuré la décision des juges du fond.

Elle a dit «qu’en statuant ainsi, alors qu’il résultait des productions qu’après avoir bénéficié pour une durée de six mois à compter du 20 juillet 1992 du maintien de son affiliation à son régime antérieur, M. X… avait obtenu, pour une année à compter du 1er avril 1993, la réduction de 75 % de ses cotisations d’assurance vieillesse au titre du régime géré par la Caisse, de sorte qu’il ne pouvait être validé qu’un trimestre pour l’année considérée au titre de ce régime, la cour d’appel a violé les textes susvisés, le premier, par refus d’application, le second par fausse application. »

La liquidation des droits à l’assurance vieillesse est un véritable parcours du combattant.

(Cass. Civ. 2ème 21 décembre 2017, sur le pourvoi 16-18373).

Il est possible de faire opposition à une contrainte avant même sa significationby Olivia Sigal

Aux termes de l’article R133-3 du code de la sécurité sociale, « Si la mise en demeure ou l’avertissement reste sans effet au terme du délai d’un mois à compter de sa notification, le directeur de l’organisme créancier peut décerner la contrainte mentionnée à l’article L. 244-9 ou celle mentionnée à l’article L. 161-1-5. La contrainte est signifiée au débiteur par acte d’huissier de justice ou par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. A peine de nullité, l’acte d’huissier ou la lettre recommandée mentionne la référence de la contrainte et son montant, le délai dans lequel l’opposition doit être formée, l’adresse du tribunal compétent et les formes requises pour sa saisine.

L’huissier de justice avise dans les huit jours l’organisme créancier de la date de signification.

Le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la signification. L’opposition doit être motivée ; une copie de la contrainte contestée doit lui être jointe. Le secrétariat du tribunal informe l’organisme créancier dans les huit jours de la réception de l’opposition.

La décision du tribunal, statuant sur opposition, est exécutoire de droit à titre provisoire. »

Au vu de ces dispositions, il était possible de croire que l’une des conditions à laquelle était subordonnée la recevabilité d’une opposition à contrainte était sa signification à l’assuré.

En toute logique en effet, à défaut de signification, le délai de quinzaine dans lequel est enfermé l’opposition ne commence pas à courir rendant ainsi l’opposition prématurée et par la même irrecevable.

La question s’est posée parce qu’un huissier de justice a, avant de signifier une contrainte qui lui avait été envoyée par un organisme social, adressé copie de cette contrainte à un assuré pour l’inviter à régulariser sa situation et économiser ainsi les frais supplémentaires liés à la signification de la contrainte.

A réception de la copie de la contrainte qui lui était ainsi parvenu, l’assuré a formé une opposition que le tribunal a, à l’invitation de l’organisme social émetteur de la contrainte, déclarée irrecevable comme prématurée pour avoir été formée avant la signification de la contrainte.

La cour d’appel ayant infirmé ce jugement, la caisse a formé un pourvoi que la Cour de Cassation a rejeté en affirmant «qu’aucun texte ne subordonne la recevabilité de l’opposition à l’encontre d’une contrainte décernée par un organisme de sécurité sociale à sa signification ou à sa notification préalable au débiteur. »

La Cour de Cassation a donc rejeté le pourvoi de la caisse poursuivante au motif que « la cour d’appel a décidé à bon droit que l’opposition formée avant toute signification était recevable. »

On comprend donc que dès lors que la contrainte existe, il est possible de former opposition à son encontre et cela même si le délai de quinzaine du texte précité n’a pas commencé à courir.

(Cass. Civ. 2ème 21 septembre 2017, sur le pourvoi 16-22221).

Signification de contrainte : que se passe-t-il si la somme qui figure sur l’acte de signification n’est pas la même que celle qui figure sur la contrainte ?by Olivia Sigal

Aux termes de l’article R.133-3 du code de la sécurité sociale

« Si la mise en demeure ou l’avertissement reste sans effet au terme du délai d’un mois à compter de sa notification, le directeur de l’organisme créancier peut décerner la contrainte mentionnée à l’article L244-9 celle mentionnée à l’article L161-1-5. La contrainte est signifiée au débiteur par acte d’huissier de justice ou par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. A peine de nullité, l’acte d’huissier ou la lettre recommandée mentionne la référence de la contrainte et son montant, le délai dans lequel l’opposition doit être formée, l’adresse du tribunal compétent et les formes requises pour sa saisine.
L’huissier de justice avise dans les huit jours l’organisme créancier de la date de signification.
Le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la signification. L’opposition doit être motivée ; une copie de la contrainte contestée doit lui être jointe. Le secrétariat du tribunal informe l’organisme créancier dans les huit jours de la réception de l’opposition. »

Dans le cadre d’une telle opposition certains débiteurs des organismes sociaux ont tenté de tirer argument d’une différence entre :

– d’une part le montant des sommes appelées qui figure sur la contrainte,

– d’autre part, le montant des sommes effectivement réclamées lors de la signification de ladite contrainte.

Pareille différence s’explique par le fait que les organismes sociaux peuvent être conduits à réduire le montant des cotisations qu’ils avaient initialement appelées.

L’hypothèse la plus courante est celle dans laquelle l’assuré a oublié d’adresser une déclaration de revenu à l’organisme compétent pour calculer le montant de ses cotisations ce qui conduit à une taxation d’office, c’est-à-dire à l’appel d’une cotisation calculée de façon forfaitaire.

Si, entre le moment de l’émission de la contrainte et la date de sa signification l’assuré fait connaître ses revenus, conduisant ainsi la caisse a déterminé le montant des cotisations réellement dues, elle demandera à l’huissier de ramener à ce dernier montant la somme réclamée dans l’acte de signification sans pour autant émettre une nouvelle contrainte.

Il est aussi possible d’imaginer l’hypothèse dans laquelle l’assuré a procédé à un paiement partiel de ses cotisations entre le moment de l’émission de la contrainte et la date de sa signification.

La Cour de Cassation a, de longue date, validé une telle pratique.

Elle a, en effet, censurant la décision des juges du fond qui, pour annuler des contraintes, avaient retenu l’incohérence des demandes de la caisse au motif :

«que  l’assiette des cotisations sur laquelle avaient été initialement calculées les cotisations était inexacte et que celles-ci devaient être calculées sur une autre base. »

La Cour de Cassation a alors dit « que si la somme mentionnée dans les contraintes ne correspondait plus à celle dont le débiteur restait redevable en raison de la révision opérée de l’assiette des cotisations en fonction des renseignements fournis par l’intéressé, lesdites contraintes n’en demeuraient pas moins valables à concurrence du chiffre réduit des cotisations et majorations de retard résultant de cette révision. »  (Cass. Soc. 30 mars 1982, sur le pourvoi 80-16157, publié) en

On comprend donc que la seule variation du montant des demandes ne suffit pas à elle seule pour permettre d’obtenir l’annulation d’une contrainte.

Toutefois, cette liberté laissée aux organismes de recouvrement est limitée par le fait que « la mise en demeure qui constitue une invitation impérative adressée au débiteur d’avoir à régulariser sa situation dans le délai imparti, et la contrainte délivrée à la suite de cette mise en demeure restée sans effet, doivent permettre à l’intéressé d’avoir connaissance de la nature, de la cause et de l’étendue de son obligation; qu’à cette fin il importe qu’elles précisent, à peine de nullité, outre la nature et le montant des cotisations réclamées, la période à laquelle elles se rapportent, sans que soit exigée la preuve d’un préjudice. » (Cass. Soc. 19 Mars 1992, Bull V N°204; Cass. Soc. 2 Décembre 1993, Bull V N°302 ; Cass. Civ. 2ème 27 novembre 2014, sur le pourvoi 13-27792 ; Cass. Civ. 10 mars 2016, sur le pourvoi 15-12506).

Il s’ensuit que la variation du montant des demandes de l’organisme social peut conduire à l’annulation de la contrainte si elle intervient dans des conditions qui interdisent au débiteur d’avoir connaissance de la nature, de la cause et de l’étendue de ses obligations.

C’est ce qu’a souligné la Cour de Cassation dans un arrêt publié rendu en 2017 dans une affaire opposant la CIPAV à l’un de ses assurés.

Dans cette affaire, l’intéressé avait formé opposition à une contrainte décernée à son encontre par cette caisse et obtenu des juges du fond l’annulation de cette contrainte.

L’organisme social avait formé un pourvoi reprochant à l’arrêt d’avoir déclaré recevable et bien fondée l’opposition formée par le cotisant à l’encontre de la contrainte signifiée, fait droit à son opposition, déclaré la signification irrégulière et débouté la caisse de sa demande reconventionnelle en condamnation des sommes dont elle poursuivait le recouvrement.

La caisse avait notamment reproché à la cour d’appel d’avoir annulé entièrement cette contrainte au lieu de rechercher quel était le montant de la dette de cotisations dues à la CIPAV par le cotisant.

Dans son arrêt rejetant le pourvoi de la caisse, la Cour de Cassation a, en premier lieu, rappelé que «selon l’article R. 133-3 du code de la sécurité sociale, la contrainte décernée par le directeur de l’organisme de recouvrement est signifiée au débiteur par acte d’huissier de justice ou par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, l’acte d’huissier ou la lettre recommandée mentionnant, à peine de nullité, la référence de la contrainte et son montant, le délai dans lequel l’opposition doit être formée, l’adresse du tribunal compétent et les formes requises pour sa saisine. »

Elle a ensuite relevé qu’en l’espèce, la cour d’appel avait constaté «que la contrainte décernée par la caisse, le 16 décembre 2010, pour un montant de 34 131 euros au titre des cotisations et de 5 383,25 euros au titre des majorations de retard, a été signifiée, le 1er octobre 2013, pour un montant en principal de 10 435,19 euros, sans que l’acte de signification ne comporte de décompte permettant de justifier la différence de somme entre la contrainte et la signification » et dit que la cour d’appel avait, à bon droit déduit de cette absence de décompte l’irrégularité de la contrainte.

On comprend donc que la validité de la contrainte ne peut être remise en cause du seul fait que la somme qui figure sur l’acte de signification n’est pas la même que celle qui figure sur la contrainte mais qu’elle doit être annulée si l’acte de signification ne comporte de décompte permettant de justifier la différence de somme entre la contrainte et la signification.

(Cass. Civ. 2ème 15 juin 2017, sur le pourvoi 16-10788, publié).

 

 

 

Réserves au sens des articles R441-11 et suivants du code de la sécurité socialeby Olivia Sigal

Afin d’assurer le respect du principe du contradictoire au stade de la procédure d’instruction des demandes de reconnaissance d’accidents du travail, les caisses doivent respecter les formalités prévues aux articles R 441-11 et suivants du code de la sécurité sociale.

Dans sa version issue du décret n°2009-938 du code de la sécurité sociale, le premier de ces textes précise que :
« I. ― La déclaration d’accident du travail peut être assortie de réserves motivées de la part de l’employeur.
Lorsque la déclaration de l’accident en application du deuxième alinéa de l’article L441-2 n’émane pas de l’employeur, la victime adresse à la caisse la déclaration de l’accident. Un double est envoyé par la caisse à l’employeur à qui la décision est susceptible de faire grief par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception. L’employeur peut émettre des réserves motivées. La caisse adresse également un double de cette déclaration au médecin du travail.
En cas de rechute d’un accident du travail, le double de la demande de reconnaissance de la rechute de l’accident du travail déposé par la victime est envoyé par la caisse primaire à l’employeur qui a déclaré l’accident dont la rechute est la conséquence par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception. L’employeur peut alors émettre des réserves motivées.
II. ― La victime adresse à la caisse la déclaration de maladie professionnelle. Un double est envoyé par la caisse à l’employeur à qui la décision est susceptible de faire grief par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception. L’employeur peut émettre des réserves motivées. La caisse adresse également un double de cette déclaration au médecin du travail.
III. ― En cas de réserves motivées de la part de l’employeur ou si elle l’estime nécessaire, la caisse envoie avant décision à l’employeur et à la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l’accident ou de la maladie ou procède à une enquête auprès des intéressés. Une enquête est obligatoire en cas de décès. »

Sous l’empire de ces dispositions, comme sous l’empire des dispositions antérieures, il est donc prévu qu’à chaque fois que la caisse procède à des mesures d’investigation, elle doit nécessairement, avant de se prononcer sur le caractère professionnel de l’accident, informer l’employeur de la fin de la procédure d’instruction, des éléments susceptibles de lui faire grief, de la possibilité de consulter le dossier et de la date à laquelle elle prévoit de prendre sa décision (Cass. Civ. 2ème 9 février 2006, sur le pourvoi : 04-30499 ; Cass. Civ. 2ème 18 janvier 2006, sur le pourvoi : 05-12605 ; Cass. Civ. 2ème 18 janvier 2006 sur le pourvoi : 04-30441).

A défaut, sa décision est inopposable à l’employeur (Cass. Civ. 2ème 31 mai 2005, sur les pourvois 03-30685, 03-30.378).
Toutefois, pareille obligation ne pèse pas sur la caisse lorsque celle-ci a « pris sa décision de prise en charge sur le seul fondement de la déclaration d’accident du travail adressée sans réserve par la société et complétée d’un certificat médical descriptif des lésions dont faisait état cette déclaration.» (Cass. Civ. 2ème 19 septembre 2013, sur le pourvoi 12-21291 ; Cass. Civ. 2ème 22 novembre 2005 sur le pourvoi : 04-14042 ; Cass. Civ. 2ème 15 novembre 2005, sur le pourvoi : 04-12485 ; Cass. Civ. 2ème sur le pourvoi 01-21035, Bull II N°301).

Le principe ainsi dégagé par la Cour de Cassation a fait apparaître la nécessité de définir ce qui constituait des réserves au sens de l’article R.441-11 du code de la sécurité sociale.
La Cour de Cassation a ainsi eu l’occasion de préciser « que les réserves visées par ce texte, s’entendant de la contestation du caractère professionnel de l’accident par l’employeur, ne peuvent porter que sur les circonstances de temps et de lieu de celui-ci ou sur l’existence d’une cause totalement étrangère au travail. » (Cass. Civ. 2ème 30 mars 2017, sur le pourvoi 16-13679 ; Civ. 2ème 10 octobre 2013, sur le pourvoi 12-25782, publié ; Cass. Civ. 2ème 23 janvier 2014, sur le pourvoi: 12-35003).

Il s’ensuit que même si « l’exigence de réserves motivées résultant de ce texte ne saurait en revanche être interprétée comme imposant à l’employeur de rapporter, à ce stade de la procédure, la preuve de faits de nature à démontrer que l’accident n’a pu se produire au temps et au lieu du travail, » (Cass. Civ. 2ème 23 janvier 2014, sur le pourvoi: 12-35003) il faut que les éléments ainsi mis en avant soient sérieux et de nature à établir que l’accident est étranger au travail.

De façon pratique, cela signifie que l’employeur ne peut se contenter d’invoquer l’incidence de l’état de santé antérieur de la victime (Cass. Soc. 12 juillet 2001, précité) dès lors qu’un éventuel état antérieur ne peut suffire à écarter l’existence d’un lien de causalité entre les lésions et le fait accidentel (Cass. Civ. 2ème 10 octobre 2013, sur le pourvoi 12-25782, publié).

La Cour de Cassation a de nouveau mis ces règles en œuvre dans le cadre de l’arrêt commenté.
Dans cette affaire, la caisse avait pris en charge à titre professionnel l’accident subi par une intérimaire qui avait eu la main écrasée par la machine qu’elle nettoyait.

Pour rendre, à la demande de l’employeur, une décision retenant l’inopposabilité à son égard de la décision de la caisse, la cour d’appel avait « énoncé qu’en dépit d’une lettre annexée à la déclaration d’accident du travail contenant des réserves motivées expliquant que l’accident était survenu suite à un dysfonctionnement technique de la machine, à savoir un défaut de sécurité fournisseur constaté par l’inspection du travail, la caisse n’a pas procédé à une instruction préalable, ni envoyé de questionnaires. »

Rappelant encore que « constitue des réserves motivées de la part de l’employeur, au sens des dispositions de » l’article R. 441-11 du code de la sécurité sociale « toute contestation de la matérialité de l’accident ou de son caractère professionnel portant sur les circonstances de temps et de lieu de sa réalisation ou encore sur l’existence d’une cause totalement étrangère au travail » et soulignant ensuite que dans son courrier «l’employeur ne contestait ni la matérialité de l’accident, ni sa réalisation au temps et au lieu du travail, ni n’invoquait de cause totalement étrangère au travail, de sorte que ses observations ne constituaient pas des réserves » la Cour de Cassation a dit que la cour d’appel avait violé le texte susvisé.

Il faut donc rappeler que pour être retenu comme présentant des réserves, la lettre de l’employeur doit contester :
– que l’accident est survenu au temps du travail,
– ou qu’il est survenu sur les lieux du travail,
– ou enfin soutenir que la lésion apparue a une cause totalement étrangère au travail.

A défaut de porter sur l’un de ces points, le courrier ne caractérise pas des réserves et ne fait pas obstacle à une prise en charge sans mesure particulière d’investigation opposable à l’employeur.

(Cass. Civ. 2ème 9 mai 2018, sur le pourvoi 17-10335).

Application stricte des règles de prise en charge de soins dispensés à l’étrangerby Olivia Sigal

En 2012, l’article L.332-3 du code de la sécurité sociale rappelait, en son premier alinéa, le principe de la territorialité des prestations de l’assurance maladie en ces termes :

« Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies. »

Aussi, la règle était que l’assurance maladie ne prenait en charge que les prestations dispensées en France.

Le second alinéa de ce texte envisageait des exceptions en renvoyant à un décret en Conseil d’Etat qui « fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou ses ayants droit tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. Ce décret fixe également les adaptations nécessaires à la prise en charge des soins lorsque ceux-ci sont dispensés dans un Etat membre de l’union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Ce décret peut également prévoir les modalités selon lesquelles le service des prestations en nature est confié à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie. »

C’est dans ce cadre que les dispositions de l’article R 332-4 du Code de la sécurité sociale ont prévu que

« Hors l’hypothèse de soins inopinés, les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l’article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen et appropriés à leur état.
Cette autorisation ne peut être refusée qu’à l’une des deux conditions suivantes :
1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
2° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection.
L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, en l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
 »

Faisant application de ces dispositions dérogatoires au principe de la territorialité des soins, la Cour de Cassation a dit que dans la mesure où « la décision du contrôle médical sur la demande d’autorisation formulée par l’assuré pour la prise en charge de soins dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, l’autorisation étant réputée accordée à défaut de réponse à l’expiration de ce dernier délai » une assuré qui avait sollicité la prise en charge d’un traitement dispensé en Italie par courrier reçu le 15 novembre 2010 par la caisse, pouvait se prévaloir d’un accord implicite faute pour la caisse de lui avoir notifié son refus avant le 1er décembre suivant. (Cass. Civ. 2ème 5 novembre 2015, sur le pourvoi 14-21158).

Toutefois, ces dispositions étant d’application stricte, elle a aussi retenu que lorsque la demande d’autorisation a été présentée par l’assuré dans un délai trop court pour permettre à la Caisse de se prononcer en temps utile, l’intéressé ne peut lui reprocher de n’avoir pas accepté la prise en charge demandée (Cass. Civ. 2ème 15 février 2005, sur le pourvoi 03-15569, à propos d’une demande réalisée six jours seulement avant l’intervention prévue).

Il résulte de ces dispositions qu’il convient impérativement, pour décider d’une éventuelle prise en charge, de se placer à la date de l’intervention pour apprécier la situation et qu’un assuré qui fait procéder à l’opération avant l’expiration du délai de quinzaine suivant la réception de la demande d’autorisation de soins à l’étranger ne peut en aucun cas se prévaloir d’un accord implicite de la caisse à la prise en charge desdits soins.

C’est ce qu’a dit la Cour de Cassation dans l’arrêt commenté.

En effet, dans cette affaire, la chronologie des faits avait été la suivante :

– 11 décembre 2012, demande d’entente préalable concernant la prise en charge d’une intervention chirurgicale devant être réalisée à l’étranger,

– 18 décembre 2012, date de l’intervention.

Au vu de ces dates, l’assurée ne pouvait en aucune façon prétendre à une quelconque prise en charge.

Néanmoins, elle n’a pas hésité à se prévaloir d’une acceptation de la caisse de la prise en charge de cette intervention en invoquant le silence gardé par l’organisme social au terme du délai de quinzaine suivant la date de reception de la demande d’entente préalable.

La cour d’appel a favorablement accueilli son recours et – faisant purement et simplement abstraction de la date de réalisation de l’opération – elle ne s’est attachée qu’à la date du refus opposé par la caisse à la demande de l’assurée.

C’est en effet parce que la caisse n’avait rejeté la demande d’entente préalable que le 7 juin 2013 – donc six mois plus tard – que la cour d’appel a considéré que son silence valait acceptation

La Cour de Cassation a censuré cet arrêt qui sanctionnait ainsi le délai mis par la caisse pour répondre à la demande en faisant supporter à l’organisme social une prise en charge qu’elle n’avait pas à supporter.

Dans son arrêt rendu au visa « de l’article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-386 du 19 avril 2005, applicable au litige » la deuxième chambre civile a dit «qu’il ressort de ce texte que la prise en charge des frais des soins hospitaliers dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen et appropriés à leur état ne peut intervenir si ces soins sont dispensés avant l’expiration d’un délai de deux semaines après la réception de la demande d’autorisation préalable par l’organisme social, délai au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d’acceptation. »

Elle a ensuite constaté que, pour accueillir le recours de l’assurée à qui la caisse avait refusé, le 7 juin 2013, de rembourser les frais de transport et de soins qu’elle avait exposés au titre de l’intervention chirurgicale subie, le 18 décembre 2012, à Barcelone, par son fils Ange, la cour d’appel avait relevé « que la caisse reconnaît que la demande d’entente préalable a été faite le 11 décembre 2012 ; qu’elle a rendu sa décision le 7 juin 2013, soit six mois après la demande d’entente préalable ; que la situation médicale de l’enfant Ange présentait un degré d’urgence ; que le dépôt de la demande d’entente préalable sept jours avant l’intervention a été fait dans un délai raisonnable au regard de cette urgence ; que la brièveté du délai accordé à la caisse ne peut légitimer le fait qu’elle ait attendu six mois pour répondre et qu’elle ait ainsi dépassé de manière totalement excessive le délai qui lui était imparti pour répondre ; que dans ces conditions, l’absence de réponse de la caisse dans le délai réglementaire vaut acceptation. »

La Cour de Cassation a dit « Qu’en statuant ainsi, la cour d’appel a violé le texte susvisé » c’est-à-dire l’article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-386 du 19 avril 2005.

Aussi, même lorsqu’il y a urgence, il bien lieu à une application stricte des règles de prise en charge de soins dispensés à l’étranger
(Cass. Civ. 2ème  12 juillet 2018, sur le pourvoi 17-19664)

 

 

L’employeur dispose d’un droit de consultation du dossier accident du travailby Olivia Sigal

Les articles R.441-11 et suivants du code de la sécurité sociale, prévoient que la Caisse communique à la victime ou à ses ayants droit et à l’employeur au moins dix jours francs avant de prendre sa décision, par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception, l’information sur les éléments recueillis et susceptibles de leur faire grief ainsi que sur la possibilité de consulter le dossier mentionné à l’article R.441-13 du même code.

Dans sa dernière version, le texte de l’article R.441-14 du code de la sécurité sociale est le suivant :
«Dans les cas prévus au dernier alinéa de l’article R. 441-11, la caisse communique à la victime ou à ses ayants droit et à l’employeur au moins dix jours francs avant de prendre sa décision, par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception, l’information sur les éléments recueillis et susceptibles de leur faire grief, ainsi que sur la possibilité de consulter le dossier mentionné à l’article R. 441-13. »

A aucun moment ces dispositions ne font peser sur les caisses une obligation de communiquer à l’employeur une copie du dossier.

Il s’ensuit qu’un refus opposé à une demande de communication n’est pas de nature à permettre de retenir l’inopposabilité de la décision de la caisse à l’égard de l’employeur à qui remise d’une copie du dossier a été refusée (Cass. Civ. 2ème 11 octobre 2012, sur le pourvoi 11-20420).

La Cour de Cassation a, à ce propos, censuré une décision qui, pour déclarer la décision de prise en charge inopposable à l’employeur, avait retenu que la caisse n’avait répondu à la demande de communication du dossier formulée par celui-ci qu’à une date postérieure à la prise de décision.

Pour statuer en ce sens elle a retenu «que l’article R. 441-11 du code de la sécurité sociale ne soumet à aucune forme particulière la communication du dossier et que la caisse, qui n’était pas tenue de faire droit à la demande de l’employeur de lui en délivrer copie, avait rempli ses obligations en invitant ce dernier à en prendre connaissance dans le délai qu’elle avait déterminé… » (Cass. Civ. 2ème 22 janvier 2009 sur le pourvoi: 08-10320).

Dans un autre arrêt rendu le même jour la Cour de Cassation a encore censuré une décision qui avait déclaré une décision inopposable à la caisse à raison d’un défaut de communication du dossier « alors que l’article R. 441-11 du code de la sécurité sociale ne soumet à aucune forme particulière la communication du dossier, que la caisse n’est pas tenue de faire droit à la demande de l’employeur de lui en délivrer copie … » (Cass. Cv. 2ème 22 janvier 2009, sur le pourvoi 08-13157).

Plus généralement, elle explique que « l’article R. 441-11 du code de la sécurité sociale ne soumet à aucune forme particulière la communication du dossier » et, mieux encore « la caisse, qui n’est pas tenue de faire droit à la demande de l’employeur de lui en délivrer copie » remplit de façon satisfaisante « ses obligations en invitant l’employeur à en prendre connaissance dans le délai qu’elle a déterminé. » (Cass. Civ. 2ème 5 avril 2007, sur le pourvoi 06-13663, publié).

Dans le nouvel arrêt commenté ici, l’employeur avait conclu à l’inopposabilité à son égard de la décision de la caisse de prendre en charge un accident du travail, que la caisse aurait manqué à son égard au respect des règles du contradictoire lors de l’instruction du dossier.
L’employeur avait reproché à la caisse de ne pas lui avoir laissé prendre une copie des pièces et de l’avoir uniquement autorisé à les visualiser sur un écran ce qui aurait été insuffisant pour que l’instruction soit qualifiée de contradictoire.
Saisie du pourvoi de la caisse, la Cour de Cassation a contaté « que pour accueillir ce recours … l’arrêt énonce que pesait sur la caisse une obligation de communication de pièces, et non plus seulement de consultation, dès lors que l’employeur avait formulé une demande de copie de pièces ; que les modalités de mise à disposition des pièces du dossier n’ont pas offert à l’employeur une possibilité effective de consultation et d’analyse ; que la caisse a commis un manquement au respect du principe du contradictoire. »
Elle a censuré cette décision en expliquant «Qu’en statuant ainsi, alors que la caisse n’était pas tenue de délivrer à l’employeur la copie des pièces constituant le dossier d’instruction, la cour d’appel, qui n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé » l’article R.441-14 du code de la sécurité sociale.
(Cass. Civ. 2ème 9 mai 2018, sur le pourvoi 17-17922).

Seuls peuvent être pris en charges par l’assurance maladie, les actes qui sont inscrits sur la liste visée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.by Olivia Sigal

La Cour de Cassation a encore du rappeler que seuls peuvent être pris en charges par l’assurance maladie, les actes qui sont inscrits sur la liste visée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.

La liste des actes et des prestations visés par ce texte a, par décision UNCAM du 11 mars 2005 (JO du 30 mars 2005) été divisée en deux parties :
– d’une part la CCAM, qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins décrits au Livre II et les dispositions générales et diverses s’y rapportant qui figurent au Livre I et au Livre III aux articles 1, 2 et 3 ;
– d’autre part la Nomenclature Générale des Actes et Prestations (NGAP), qui reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux, les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

Il s’ensuit qu’aujourd’hui, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une de ces listes (Cass. Civ. 2ème 19 décembre 2013, sur le pourvoi 12-28070).

La règle ainsi énoncée s’applique indiscutablement aux infirmiers.

En effet, dans un arrêt rendu au visa des articles L. 133-4, L.162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la NGAP, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, la Cour de Cassation a dit « qu’il résulte de la combinaison de ces textes que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. » (Cass. Civ. 2ème 28 mai 2014, sur le pourvoi: 13-19460 Publié).

Bien sur, l’une de ces conditions est que les actes effectués par l’auxiliaire médical aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative (Cass. Civ. 2ème 28 mai 2014, précité)

Toutefois si cette condition est indéniablement nécessaire, elle n’est pas pour autant suffisante.

Il faut encore, pour que la prestation puisse donner lieu à une prise en charge que la prise en charge de cet acte soit envisagée à la nomenclature ou encore, si tel n’est pas le cas, qu’il y a eu une demande d’accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature (Cass. Civ. 2ème 9 octobre 2014, sur le pourvoi: 13-23110).

C’est ce que les juges avaient perdu de vue dans l’arrêt commenté.

Dans cette affaire, la caisse avait engagé une action reposant sur les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale qui prévoit qu’en cas d’inobservation de ladite nomenclature, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel concerné (Cass. Civ. 2ème 21 janvier 2016, sur le pourvoi: 14-29092 ; Cass. Civ. 2ème 20 juin 2013, sur le pourvoi: 12-19868).

La juridition, saisie d’une contestation afférente à une l’action en recouvrement de l’indu engagée par la caisse, devait donc vérifier si la prise en charge des actes litigieux en compte était ou non envisagée par la nomenclature et, si elle l’est, si la facturation de ces actes répond aux prescriptions de ladite nomenclature (Cass. Civ. 2ème 20 juin 2013, précité).

Cette vérification était indispensable dès lors qu’ « il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. » (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, sur le pourvoi: 14-29007 Publié).

Cela signifie que si les actes ont été effectués selon des modalités n’entrant pas dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, aucune prise en charge ne peut intervenir.

C’est le cas, par exemple, lorsque l’infirmier effectue une tache qui n’entre pas dans le cadre d’une séance de soins infirmiers, laquelle comprend « l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne » mais d’autres actes qui, sans doute nécessaire au bien être du patient, n’entrent pas dans les dispositions de la nomenclature (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, à propos d’un infirmier qui avait facturé sa prestation qui consistait à accompagner la patiente dans la salle de bain, la déshabiller, l’installer dans la baignoire puis l’aider à se rhabiller, la cour d’appel, faisant ressortir que cette assistance ne relevait pas d’une action de soins, a exactement retenu que ces actes ne pouvaient justifier la cotation d’une séance de soins infirmiers à domicile).

Or, en l’espèce, pour rejeter la demande en paiement présentée par la caisse, le tribunal a retenu uniquement « que les actes en cause ont fait l’objet d’une prescription médicale. »

Dans son arrêt rendu au visa des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, la Cour de Cassation a dit «Qu’en statuant ainsi, alors qu’il résulte de la combinaison des textes susvisés que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, le tribunal a violé ces derniers ».

Cet arrêt répond clairement à la question posée par la caisse en rappelant qu’il ne suffit pas qu’un acte ait été prescrit pour qu’il soit pris en charge.

(Cass. Civ. 3ème 15 février 2018, sur le pourvoi 17-10269).

La matérialité et la qualification du manquement aux règles de tarification suffit à justifier la condamnation au paiement de la pénalité de l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale est dueby Olivia Sigal

L’article R.147-8 du code de la sécurité sociale permet aux organismes sociaux d’infliger aux professionnels de santé une pénalité en cas de méconnaissance de certaines règles.

Dans sa dernière version, ce texte prévoit que
«Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
b) Procédé au détournement de l’usage d’une des cartes mentionnées à l’article L. 161-31 et L. 161-33 ;
2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;
b) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l’article L. 162-4, étendu par l’article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;
c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l’article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s’agissant des soins ou traitement en cause ;
d) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation faite au pharmacien par l’article R. 162-20-6, reprenant l’article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l’ordonnance ;
e) Facturation abusive d’actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;
f) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l’article L. 324-1 ;
g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;
h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;
i) Facturation par une entreprise de taxi à l’assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d’une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d’une carte professionnelle en cours de validité ;
j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d’empêcher l’exercice des activités de contrôle d’un organisme d’assurance maladie par le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle, de l’enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-15. Il en va de même lorsqu’il aura été établi qu’une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d’envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l’organisme d’assurance maladie ;
4° N’ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes :
a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie, lorsqu’ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ;
b) L’obligation prévue au 4° de l’article L. 162-4 étendu par l’article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en application de l’article L. 160-8 ;
c) L’obligation de faire figurer sur la feuille d’accident prévue à l’article L. 441-5 du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;
d) L’obligation prévue à l’article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l’article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d’ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu’ils prescrivent ;
e) L’obligation prévue à l’article R. 5132-13 du code de la santé publique d’apposer sur l’ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ;
5° Pour lesquels l’organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l’article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie.
Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l’alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, à nouveau significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l’article R. 147-5 ;
6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l’article R. 148-6, que l’objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement prévu à l’article L. 162-1-15 n’a pas été atteint. »

A l’occasion de la mise en œuvre de ces dispositions par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches du Rhône à l’encontre d’une infirmière libérale, la Cour de Cassation a eu l’occasion de préciser que cette pénalité est due quand bien même l’action en paiement de l’indu de l’organisme social échoue.

Dans cette affaire en effet, l’infirmière qui avait obtenu une décision constatant la nullité de la mise en demeure qui lui avait été adressée par la caisse, avait conclu qu’il convenait, par voie de conséquence, d’annuler la pénalité née de l’indu dont la caisse poursuivait le recouvrement.

Les juges du fond ont favorablement accueilli cette demande et considéré qu’en l’état de l’annulation de la mise en demeure la Caisse devait être déboutée de sa demande de condamnation de l’intéressée au paiement de la pénalité financière.

La caisse a formé un pourvoi à l’encontre de cette décision et fait valoir que le texte précité de l’article R147-8-1 du code de la sécurité sociale précise bien que l’importance de cette pénalité doit varier « en fonction de la gravité des faits reprochés » et selon que le comportement stigmatisé relevait ou non de la fraude.

La caisse a souligné qu’il s’ensuivait que cette pénalité — indéniablement encourue en cas d’obtention de remboursement d’actes non réalisés (Cass. Civ. 2ème 21 septembre 2017, sur le pourvoi 16-21330) – était indéniablement due dès lors que la conduite qu’elle vise à sanctionner est caractérisée.

L’organisme poursuivant a invité la Cour de Cassation a constater que, dès lors que, comme c’était le cas dans cette affaire, la réalité du comportement sanctionné était établie la pénalité était due.

En d’autres termes, elle a fait valoir que la régularité de la procédure de recouvrement de l’indu n’était pas une condition à laquelle la faculté pour la caisse de poursuivre une pénalité serait subordonnée.

La Cour de Cassation a fait droit à ce moyen dans un arrêt rendu au visa de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige.

Rappelant que «selon ce texte, que la pénalité qu’il prévoit peut s’appliquer, notamment aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère ; qu’il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière. »

Constatant ensuite «que pour dire n’y avoir lieu à la condamnation de Mme X… au paiement d’une pénalité, l’arrêt retient essentiellement que la demande de la caisse en paiement de l’indu est rejetée en raison de l’annulation de la mise en demeure notifiée à l’intéressée » la deuxième chambre civile de la Cour de Cassation a dit «qu’en statuant ainsi, alors que la nullité de la mise en demeure notifiée pour le recouvrement de l’indu réclamé par la caisse était sans incidence sur la matérialité et la qualification du manquement aux règles de tarification reproché à Mme X…, la cour d’appel a violé le texte susvisé. »

La pénalité survit donc à un éventuel vice de procédure de l’action afférente au recouvrement de l’indu.

(Cass. Civ. 2ème 11 octobre 2018, sur le pourvoi 17-22686, publié)

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