Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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La matérialité et la qualification du manquement aux règles de tarification suffit à justifier la condamnation au paiement de la pénalité de l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale est dueby Olivia Sigal

L’article R.147-8 du code de la sécurité sociale permet aux organismes sociaux d’infliger aux professionnels de santé une pénalité en cas de méconnaissance de certaines règles.

Dans sa dernière version, ce texte prévoit que
«Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
b) Procédé au détournement de l’usage d’une des cartes mentionnées à l’article L. 161-31 et L. 161-33 ;
2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;
b) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l’article L. 162-4, étendu par l’article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;
c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l’article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s’agissant des soins ou traitement en cause ;
d) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation faite au pharmacien par l’article R. 162-20-6, reprenant l’article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l’ordonnance ;
e) Facturation abusive d’actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;
f) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l’article L. 324-1 ;
g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;
h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;
i) Facturation par une entreprise de taxi à l’assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d’une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d’une carte professionnelle en cours de validité ;
j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d’empêcher l’exercice des activités de contrôle d’un organisme d’assurance maladie par le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle, de l’enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-15. Il en va de même lorsqu’il aura été établi qu’une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d’envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l’organisme d’assurance maladie ;
4° N’ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes :
a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie, lorsqu’ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ;
b) L’obligation prévue au 4° de l’article L. 162-4 étendu par l’article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en application de l’article L. 160-8 ;
c) L’obligation de faire figurer sur la feuille d’accident prévue à l’article L. 441-5 du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;
d) L’obligation prévue à l’article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l’article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d’ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu’ils prescrivent ;
e) L’obligation prévue à l’article R. 5132-13 du code de la santé publique d’apposer sur l’ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ;
5° Pour lesquels l’organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l’article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie.
Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l’alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, à nouveau significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l’article R. 147-5 ;
6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l’article R. 148-6, que l’objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement prévu à l’article L. 162-1-15 n’a pas été atteint. »

A l’occasion de la mise en œuvre de ces dispositions par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches du Rhône à l’encontre d’une infirmière libérale, la Cour de Cassation a eu l’occasion de préciser que cette pénalité est due quand bien même l’action en paiement de l’indu de l’organisme social échoue.

Dans cette affaire en effet, l’infirmière qui avait obtenu une décision constatant la nullité de la mise en demeure qui lui avait été adressée par la caisse, avait conclu qu’il convenait, par voie de conséquence, d’annuler la pénalité née de l’indu dont la caisse poursuivait le recouvrement.

Les juges du fond ont favorablement accueilli cette demande et considéré qu’en l’état de l’annulation de la mise en demeure la Caisse devait être déboutée de sa demande de condamnation de l’intéressée au paiement de la pénalité financière.

La caisse a formé un pourvoi à l’encontre de cette décision et fait valoir que le texte précité de l’article R147-8-1 du code de la sécurité sociale précise bien que l’importance de cette pénalité doit varier « en fonction de la gravité des faits reprochés » et selon que le comportement stigmatisé relevait ou non de la fraude.

La caisse a souligné qu’il s’ensuivait que cette pénalité — indéniablement encourue en cas d’obtention de remboursement d’actes non réalisés (Cass. Civ. 2ème 21 septembre 2017, sur le pourvoi 16-21330) – était indéniablement due dès lors que la conduite qu’elle vise à sanctionner est caractérisée.

L’organisme poursuivant a invité la Cour de Cassation a constater que, dès lors que, comme c’était le cas dans cette affaire, la réalité du comportement sanctionné était établie la pénalité était due.

En d’autres termes, elle a fait valoir que la régularité de la procédure de recouvrement de l’indu n’était pas une condition à laquelle la faculté pour la caisse de poursuivre une pénalité serait subordonnée.

La Cour de Cassation a fait droit à ce moyen dans un arrêt rendu au visa de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige.

Rappelant que «selon ce texte, que la pénalité qu’il prévoit peut s’appliquer, notamment aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère ; qu’il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière. »

Constatant ensuite «que pour dire n’y avoir lieu à la condamnation de Mme X… au paiement d’une pénalité, l’arrêt retient essentiellement que la demande de la caisse en paiement de l’indu est rejetée en raison de l’annulation de la mise en demeure notifiée à l’intéressée » la deuxième chambre civile de la Cour de Cassation a dit «qu’en statuant ainsi, alors que la nullité de la mise en demeure notifiée pour le recouvrement de l’indu réclamé par la caisse était sans incidence sur la matérialité et la qualification du manquement aux règles de tarification reproché à Mme X…, la cour d’appel a violé le texte susvisé. »

La pénalité survit donc à un éventuel vice de procédure de l’action afférente au recouvrement de l’indu.

(Cass. Civ. 2ème 11 octobre 2018, sur le pourvoi 17-22686, publié)

Autorité de la concurrence et réseaux agrées par les complémentaires de santéby Olivia Sigal

Complémentaires de santé

Autorité de la concurrence et réseaux agrées par les complémentaires de santé

Dans un communiqué de presse du 28 septembre 2009, l’Autorité de la concurrence a annoncé qu’elle a rendu l’avis qui lui avait été demandé et précisé les conditions dans lesquelles le développement des réseaux de professions de santé (dentistes, opticiens ou audioprothésistes) agrées par les complémentaires de santé peut être favorable à la concurrence et aux intérêts des patients

Elle avait été saisie par la ministre de l’Economie, de l’Industrie et de l’Emploi d’une demande d’avis sur les risques et bénéfices éventuels sur la concurrence du développement de réseaux de soins agréés par les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) après constatation des partenariats de plus en plus nombreux entre les OCAM et les professionnels de santé.

Ces partenariats reposent sur la combinaison d’engagements réciproques en ce qui concerne les prestations non soumises à régulation tarifaire :
– d’un coté, les professionnels de santé agréés s’engagent à fournir un certain niveau de qualité des services rendus aux assurés, à mettre en place le tiers payant et à respecter une certaine modération tarifaire
– et, de l’autre, ils bénéficient d’un flux de clientèle régulier composé des assurés de l’OCAM concerné qui sont orientés vers les professionnels de santé membres du réseau.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Le nombre de professionnels de santé concernés varie selon les réseaux et la profession exercée.

Dans le communiqué de presse, l’Autorité de la concurrence donne pour exemples :

– la MGEN qui compte 1 600 opticiens affiliés (sur un total d’environ 11 000) et 25 600 dentistes (sur un total d’environ 36 000 exerçant à titre libéral),

– Santéclair qui regroupe environ 1 350 opticiens affiliés, 3 200 dentistes, 600 pharmaciens (sur un total de 28 000 pharmaciens titulaires) et une centaine d’audioprothésistes (sur un total d’environ 2 250 dont 824 libéraux),

– Itélis qui compte à ce jour environ 1 500 opticiens et 3 300 dentistes et a conclu des accords avec 3 enseignes d’audioprothésistes,

– ou encore Groupama qui recense près de 1 500 opticiens et 3 500 chirurgiens-dentistes.

L’Autorité de la concurrence explique qu’elle n’est pas hostile au principe de numérus clausus pour l’accès à ces réseaux mais elle préconise l’application de critères d’admission transparents, objectifs et non discriminatoires

Il rappelle l’existence de deux types de réseaux : les réseaux ouverts et les réseaux fermés.

Les réseaux ouverts accueillent tout professionnel de santé demandeur auprès des OCAM et remplissant les conditions définies conventionnellement (tarifs, qualité et gamme des produits, etc.).

Les réseaux dits « fermés » limitent l’accès au réseau à un nombre limité de professionnels par zone géographique (numerus clausus). Les seuls réseaux fermés existant actuellement sont les réseaux d’opticiens, lesquels sont en compétition serrée pour intégrer les réseaux existants.

Pour elle, les conventions passées avec les gestionnaires de réseaux sont susceptibles de constituer le support de pratiques ayant pour objet ou pour effet d’exclure certains professionnels du marché. Aussi, l’Autorité de la concurrence considère qu’il est nécessaire d’observer une vigilance accrue quant aux garanties permettant de vérifier que le processus de sélection des professionnels de santé repose sur une concurrence par les mérites. Par ailleurs, l’Autorité considère que la durée des conventionnements devrait être limitée [trois ou quatre années] afin d’assurer une fluidité suffisante du marché. Elle recommande aussi que les conditions d’accès des professionnels de santé nouvellement installés soient clarifiées.

Si le risque d’homogénéisation des tarifs pratiqués au sein d’un même réseau ne peut être exclu, le développement de réseaux de professionnels de santé agréés par les OCAM apparaît comme plutôt pro-concurrentiel

Les marchés des soins dentaires et de l’optique se distinguent par une forte asymétrie d’information en défaveur des consommateurs, renforcée par l’interposition du mécanisme assurantiel. En effet, celui-ci conduit parfois, en particulier dans le cadre de remboursements complémentaires significatifs, à une relative indifférence de l’assuré aux prix pratiqués, ainsi qu’à une convergence entre les tarifs pratiqués par les professionnels et le montant maximal des garanties accordées par les OCAM. Par ricochet, une augmentation du niveau des primes d’assurance complémentaire peut en découler.

La mise en place de réseaux de professionnels agréés est précisément de nature à perturber positivement ce schéma. Axée, de fait, sur la régulation de l’offre, et reposant sur une identité d’intérêts entre l’organisme complémentaire – qui cherche à mieux maîtriser ses coûts – et les assurés – qui souhaitent bénéficier d’un reste à charge nul ou limité et d’une prime d’assurance la moins élevée possible –, elle soumet les professionnels souhaitant être sélectionnés à l’obligation de respecter des engagements de modération tarifaire. Ainsi, à supposer qu’il y ait uniformisation des tarifs, il y a toute probabilité qu’il s’agisse, d’une uniformisation à un niveau sensiblement moindre qu’en l’absence de tout mécanisme de contractualisation.

En outre, le développement du conventionnement est susceptible d’engendrer un fonctionnement plus concurrentiel du marché dans la mesure où les professionnels non conventionnés par les OCAM seront incités à offrir soit des services supplémentaires (telles que des conditions de paiement différé), soit une qualité de services supérieure ou encore des tarifs attractifs, pour continuer à attirer des assurés.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

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