Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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Application stricte des règles de prise en charge de soins dispensés à l’étrangerby Olivia Sigal

En 2012, l’article L.332-3 du code de la sécurité sociale rappelait, en son premier alinéa, le principe de la territorialité des prestations de l’assurance maladie en ces termes :

« Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies. »

Aussi, la règle était que l’assurance maladie ne prenait en charge que les prestations dispensées en France.

Le second alinéa de ce texte envisageait des exceptions en renvoyant à un décret en Conseil d’Etat qui « fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou ses ayants droit tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. Ce décret fixe également les adaptations nécessaires à la prise en charge des soins lorsque ceux-ci sont dispensés dans un Etat membre de l’union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Ce décret peut également prévoir les modalités selon lesquelles le service des prestations en nature est confié à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie. »

C’est dans ce cadre que les dispositions de l’article R 332-4 du Code de la sécurité sociale ont prévu que

« Hors l’hypothèse de soins inopinés, les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l’article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen et appropriés à leur état.
Cette autorisation ne peut être refusée qu’à l’une des deux conditions suivantes :
1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
2° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection.
L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, en l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
 »

Faisant application de ces dispositions dérogatoires au principe de la territorialité des soins, la Cour de Cassation a dit que dans la mesure où « la décision du contrôle médical sur la demande d’autorisation formulée par l’assuré pour la prise en charge de soins dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande, l’autorisation étant réputée accordée à défaut de réponse à l’expiration de ce dernier délai » une assuré qui avait sollicité la prise en charge d’un traitement dispensé en Italie par courrier reçu le 15 novembre 2010 par la caisse, pouvait se prévaloir d’un accord implicite faute pour la caisse de lui avoir notifié son refus avant le 1er décembre suivant. (Cass. Civ. 2ème 5 novembre 2015, sur le pourvoi 14-21158).

Toutefois, ces dispositions étant d’application stricte, elle a aussi retenu que lorsque la demande d’autorisation a été présentée par l’assuré dans un délai trop court pour permettre à la Caisse de se prononcer en temps utile, l’intéressé ne peut lui reprocher de n’avoir pas accepté la prise en charge demandée (Cass. Civ. 2ème 15 février 2005, sur le pourvoi 03-15569, à propos d’une demande réalisée six jours seulement avant l’intervention prévue).

Il résulte de ces dispositions qu’il convient impérativement, pour décider d’une éventuelle prise en charge, de se placer à la date de l’intervention pour apprécier la situation et qu’un assuré qui fait procéder à l’opération avant l’expiration du délai de quinzaine suivant la réception de la demande d’autorisation de soins à l’étranger ne peut en aucun cas se prévaloir d’un accord implicite de la caisse à la prise en charge desdits soins.

C’est ce qu’a dit la Cour de Cassation dans l’arrêt commenté.

En effet, dans cette affaire, la chronologie des faits avait été la suivante :

– 11 décembre 2012, demande d’entente préalable concernant la prise en charge d’une intervention chirurgicale devant être réalisée à l’étranger,

– 18 décembre 2012, date de l’intervention.

Au vu de ces dates, l’assurée ne pouvait en aucune façon prétendre à une quelconque prise en charge.

Néanmoins, elle n’a pas hésité à se prévaloir d’une acceptation de la caisse de la prise en charge de cette intervention en invoquant le silence gardé par l’organisme social au terme du délai de quinzaine suivant la date de reception de la demande d’entente préalable.

La cour d’appel a favorablement accueilli son recours et – faisant purement et simplement abstraction de la date de réalisation de l’opération – elle ne s’est attachée qu’à la date du refus opposé par la caisse à la demande de l’assurée.

C’est en effet parce que la caisse n’avait rejeté la demande d’entente préalable que le 7 juin 2013 – donc six mois plus tard – que la cour d’appel a considéré que son silence valait acceptation

La Cour de Cassation a censuré cet arrêt qui sanctionnait ainsi le délai mis par la caisse pour répondre à la demande en faisant supporter à l’organisme social une prise en charge qu’elle n’avait pas à supporter.

Dans son arrêt rendu au visa « de l’article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-386 du 19 avril 2005, applicable au litige » la deuxième chambre civile a dit «qu’il ressort de ce texte que la prise en charge des frais des soins hospitaliers dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen et appropriés à leur état ne peut intervenir si ces soins sont dispensés avant l’expiration d’un délai de deux semaines après la réception de la demande d’autorisation préalable par l’organisme social, délai au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d’acceptation. »

Elle a ensuite constaté que, pour accueillir le recours de l’assurée à qui la caisse avait refusé, le 7 juin 2013, de rembourser les frais de transport et de soins qu’elle avait exposés au titre de l’intervention chirurgicale subie, le 18 décembre 2012, à Barcelone, par son fils Ange, la cour d’appel avait relevé « que la caisse reconnaît que la demande d’entente préalable a été faite le 11 décembre 2012 ; qu’elle a rendu sa décision le 7 juin 2013, soit six mois après la demande d’entente préalable ; que la situation médicale de l’enfant Ange présentait un degré d’urgence ; que le dépôt de la demande d’entente préalable sept jours avant l’intervention a été fait dans un délai raisonnable au regard de cette urgence ; que la brièveté du délai accordé à la caisse ne peut légitimer le fait qu’elle ait attendu six mois pour répondre et qu’elle ait ainsi dépassé de manière totalement excessive le délai qui lui était imparti pour répondre ; que dans ces conditions, l’absence de réponse de la caisse dans le délai réglementaire vaut acceptation. »

La Cour de Cassation a dit « Qu’en statuant ainsi, la cour d’appel a violé le texte susvisé » c’est-à-dire l’article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2005-386 du 19 avril 2005.

Aussi, même lorsqu’il y a urgence, il bien lieu à une application stricte des règles de prise en charge de soins dispensés à l’étranger
(Cass. Civ. 2ème  12 juillet 2018, sur le pourvoi 17-19664)

 

 

Inopposabilité d’une décision de prise en charge vis-à-vis des anciens employeurs de la victimeby Olivia Sigal

Monsieur X, qui avait été salarié de la société Grande Paroisse et de la société Rhodia chimie, avait une maladie dont la nature professionnelle avait été reconnue par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère.

Monsieur X avait ensuite engagé une action en reconnaissance de faute inexcusable à l’encontre de ses deux anciens employeurs.

La société Grande Paroisse, ancien employeur de Monsieur X avait conclu, devant les juges du fond à l’inopposabilité à son égard de la décision de la caisse de reconnaître la nature professionnelle faute pour la caisse d’avoir avait instruit la demande de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie de M. X… contradictoirement à l’égard de la société Rhodia chimie en sa qualité de dernier employeur de la victime.

La cour d’appel avait fait droit à cette demande et la caisse formé un pourvoi à l’encontre de cette décision qui avait pour cette raison dit inopposable à la société Grande Paroisse la prise en charge de la maladie de M. X… au titre de la législation professionnelle.

Au soutien de son pourvoi, la cour d’appel avait fait valoir qu’en vertu des textes applicables à la date d’instruction du dossier,  l’obligation d’information qui incombe à la caisse primaire d’assurance maladie ne concerne que la victime, ses ayants droit et la personne morale ayant la qualité juridique d’employeur actuel ou de dernier employeur de la victime.

Elle avait expliqué que le précédent employeur – à qui aucune information n’était due – disposait uniquement de la possibilité de contester le caractère professionnel de la maladie sur l’action en reconnaissance de sa faute inexcusable de sorte qu’en l’espèce, la société Grande Paroisse ne pouvait se prévaloir d’une possible méconnaissance par la caisse des droits de la société Rhodia chimie – dernier employeur de M. X – lors de l’instruction du dossier (dans cette affaire, l’irrégularité résultait du fait qu’un délai de trois jours avait été laissé au dernier employeur pour consulter le dossier et recueillir auprès du précédent employeur directement concerné les éléments d’information nécessaire).

La Cour de Cassation a rejeté le pourvoi de la caisse et dit « que le ou les précédents employeurs de la victime d’une affection prise en charge au titre de la législation professionnelle peuvent se prévaloir, aux fins d’inopposabilité de la décision de la caisse, des manquements de celle-ci dans l’instruction du dossier à l’égard du dernier employeur de la victime. »

Elle a alors décidé que la cour d’appel qui avait retenu qu’en ne laissant au dernier employeur qu’un délai de trois jours pour consulter le dossier et recueillir auprès de l’employeur directement concerné les éléments d’information nécessaires, la caisse n’avait pas rempli son obligation d’information en avait « exactement déduit que la société Grande Paroisse était fondée , en sa qualité de précédent employeur, à se prévaloir de cette absence d’information et par conséquent de l”inopposabilité de la décision de prise en charge de maladie professionnelle au même titre que le dernier employeur. »

Il est donc possible pour le précédent employeur d’invoquer l’inopposabilité à son égard de la décision de la caisse lorsqu’il fait l’objet d’une action en reconnaissance de sa faute inexcusable :

–        d’une part en contestant la régularité de la décision de prise en charge de la caisse,

–        d’autre part en contestant la nature professionnelle de la maladie,

si ces moyens ne prospèrent pas il est encore possible de débattre de l’existence de la faute inexcusable.

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Cass. Civ. 2ème 19 décembre 2013, sur le  pourvoi: 12-25661 – à publier

 

Pas de réparation pour l’infirmière libérale qui perd de la clientèle d’un EHPADby Olivia Sigal

Mme X infirmière exerçant à titre libéral intervenait auprès de personnes hébergées par un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) appelé “Les Colombes.”

A la suite de l’entrée en vigueur de la loi du n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale  et médico- sociale, l’association de gestion de l’établissement a conclu une convention tripartite avec l’Etat et le département du Bas-Rhin.

En application de cette convention, l’EHPAD a engagé des infirmières salariées de sorte que Madame X a perdu la clientèle de tous ses patients qui résidaient dans cette maison de retraite.

La cour d’appel de COLMAR a fait droit à la demande de cette infirmière.

Pour ce faire elle a tout d’abord constaté qu’à l’occasion de la négociation d’une convention tripartite imposée par une réforme de la législation, l’association avait jugé opportun de prendre en charge l’offre de soins offerte à ses résidents, en embauchant des infirmières salariées pour qu’elles dispensent ces soins.

Mais la cour d’appel a également relevé que l’EHPAD indiqué, dans un courrier à ses pensionnaires qu’ils conservaient leur liberté de choix mais que toute intervention d’une infirmière libérale ne serait plus prise en charge par la sécurité sociale.

C’est parce qu’elle a considéré qu’il s’agissait là d’une présentation erronée de la situation à l’origine de la perte de la totalité de sa clientèle dans l’établissement que la cour d’appel a condamné l’EHPAD à réparer le préjudice qu’elle avait subi de ce fait.

La Cour de cassation vient de censurer cette décision car en réalité l’EHPAD avait correctement présenté à ses pensionnaires la situation dans laquelle il se trouverait si jamais ils continuaient à avoir recours aux prestations d’une infirmière libérale.

En effet, il résulte de l’article R. 314-167 du code de l’action sociale  et des familles que le tarif journalier partiel en faveur duquel un établissement peut opter lors de la signature d’une convention tripartite comprend les rémunérations versées aux infirmières ou infirmiers libéraux.

Il s’ensuivait que le versement à l’établissement du forfait de soins excluait que les caisses primaires d’assurance maladie puissent prendre en charge en sus de ce forfait les soins prodigués par une infirmière libérale intervenant à la demande des personnes hébergées.

Aucune faute ne pouvant être reprochée à l’EHPAD, la condamnation prononcée au profit de l’infirmière a été censurée.

Et les assurés sont ainsi avertis, s’ils ont recours dans un tel contexte à une infirmière libérale extérieure au personnel de l’EHPAF, ce sera à leurs propres frais.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, infirmière, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème  15 mars 2012, sur le pourvoi: 10-28058).

 

Article R314-167

Déduction faite des éléments mentionnés à l’article R. 314-168 et sous réserve des conditions prévues à l’article L. 314-8, les établissements mentionnés à l’article R. 314-158 peuvent opter en matière de soins :

1° Soit pour un tarif journalier global, comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l’établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté ;

2° Soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens ni les charges de personnel mentionnées au 1°, à l’exception de celles relatives au médecin coordonnateur mentionné au premier alinéa de l’article R. 314-170 et de celles relatives aux infirmières ou infirmiers libéraux.

Un arrêté des ministres chargés des affaires sociales, de l’agriculture et du budget précise la nature des examens et médicaments mentionnés aux alinéas précédents.

La convention prévue à l’article L. 313-12, dont la durée est fixée à cinq ans, mentionne l’option tarifaire choisie. En cours de convention et par avenant, l’option tarifaire peut être changée.

Six mois avant l’arrivée à échéance de ladite convention, l’établissement peut demander un changement d’option tarifaire.

 

L’inopposabilité de la décision de la Caisse à l’employeur porte sur la décision initiale de prise en charge à titre professionnel :by Olivia Sigal

La Cour de Cassation a confirmé qu’un « employeur n’est pas recevable à invoquer l’irrégularité de la procédure administrative d’instruction d’une demande de prise en charge d’une maladie au titre de la législation professionnelle menée par une caisse, lorsque la décision de prise en charge résulte d’une décision juridictionnelle rendue dans une procédure intentée par le salarié qui conteste la décision de refus opposée par la caisse, procédure dans laquelle l’employeur, qui y a été appelé, a pu faire valoir ses moyens de défense. »

En d’autres termes, si la décision initiale de la Caisse est négative et que l’organisme social est condamné à une prise en charge par une décision de justice au cours d’une procédure à laquelle l’employeur a été partie, il n’y a pas de raison de sanctionner la Caisse en retenant l’inopposabilité de cette décision ultérieure de prise en charge.

C’est donc que la sanction du manque de respect par la Caisse du contradictoire est l’inopposabilité à l’égard de l’employeur de sa seule décision initiale de prise en charge.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, prise en charge, accident du travail, maladie professionnelle

Civ. 2ème 1er décembre 2011, pourvoi n°10-25507

Accident de trajet suivi d’un décès non imputable au travailby Olivia Sigal

Accident de trajet suivi d’un décès non imputable au travail

C’est au niveau du tribunal et de la Cour d’appel que se joue l’issue des décisions relatives à l’imputabilité au travail des lésions que les assurés ou leurs ayants droit tentent de rattacher à un fait accidentel survenu au temps et au lieu du travail ou encore à un parcours protégé (aller-retour domicile / lieu de travail).

Un arrêt récent pour le démontrer :

Dans cette affaire, le salarié avait fait une chute le 15 mai 2007 vers 23 h. sans intervention d’un tiers, alors qu’il rentrait chez lui après son travail au guidon de sa motocyclette.

C’était un accident de trajet.

Il avait alors été reconduit à son domicile où, dans la nuit, il était décédé des suites d’un arrêt cardio-respiratoire après avoir ressenti de violentes douleurs au thorax et reçu les soins du SMUR.

La Caisse refusant  de prendre en charge ce décès au titre de la législation professionnelle – c’est-à-dire de reconnaître qu’il s’agissait d’un accident de trajet – au vu des conclusions d’un rapport d’autopsie rattachant ce décès à une pathologie préexistante sans pouvoir le relier à un traumatisme.

Ses ayants droit avaient contesté la décision de la en faisant valoir que la présomption d’imputabilité au travail d’un décès survenu immédiatement après un accident du travail ne peut être détruite que par la preuve, à la charge de la caisse ou de l’employeur, de ce que ce décès avait une cause totalement étrangère au travail.

Au soutien de leur recours ils avaient encore présenté pas moins de quatre avis médicaux qui contredisaient le rapport d’autopsie en rattachant le décès à l’accident de trajet et ils avaient, sur cette base, sollicité la mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire.

La Cour d’appel a rejeté leur demande et confirmé le refus de la Caisse « après avoir analysé l’ensemble des examens soumis aux débats, l’absence d’élément permettant de relier le décès à un traumatisme et l’existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche à l’origine d’une mort naturelle exempte de toute intervention, directe ou indirecte, d’un tiers. »

La Cour de Cassation a dit « Que de ces constatations et énonciations, exemptes d’insuffisance ou de contradiction et hors toute dénaturation, la cour d’appel a pu, dans l’exercice de son pouvoir souverain d’appréciation des éléments de fait et de preuve soumis à son examen ainsi que de l’expertise sollicitée, juger que la cause du décès était totalement étrangère à la chute en moto de la victime et, donc, à son activité professionnelle, sans que, en l’état des éléments recueillis, il y ait lieu d’ordonner une nouvelle expertise ;

D’où il suit que le moyen n’est pas fondé. »

On comprend donc que c’est la Cour d’appel qu’il appartient de convaincre de la valeur probante des éléments du dossier car son appréciation ne peut être utilement remise en cause dans le cadre d’un pourvoi.

Et si la Cour d’appel constate que la Caisse ou l’employeur a démontré que le décès est imputable à une autre cause que le travail, la décision de rejeter la demande de prise en charge est à l’abri de toute critique utile.

(Cass. Civ. 2ème 12 mai 2011, sur le pourvoi: 10-15727).

 

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Accident du travail : la constatation médicale doit intervenir aussi rapidement que possibleby Olivia Sigal

Accident du travail : la constatation médicale doit intervenir aussi rapidement que possible

On a déjà vu à plusieurs occasion que c’est au salarié qui prétend avoir été victime d’un accident du travail, d’établir que cet accident est bien intervenu aux temps et lieu du travail.

C’est à cette condition qu’il va bénéficier d’une « présomption d’imputabilité » c’est-à-dire qu’il va faire peser sur l’employeur l’obligation de démontrer que les troubles ou lésions liés à l’accident ne sont pas imputables au travail.

Cette preuve – à la charge du salarié – ne peut bien évidemment pas résulter des seules déclarations de la victime. En d’autres termes, il ne suffit pas de dire ou d’écrire sur une déclaration d’accident du travail « il m’est arrivé tel ou tel accident » pour que la Caisse ou, plus tard, les juges considèrent que la réalité de l’accident est établie.

L’idéal pour le salarié est bien sur qu’il y ait un témoin qui puisse confirmer sa déclaration mais s’il n’y en a pas, un des moyens de démontrer qu’il y a bien eu accident aux temps et au lieu du travail est de le faire constater aussi rapidement que possible par une autre personne.

Ainsi, celui qui s’est blessé dans un atelier a tout intérêt à aller immédiatement faire constater sa blessure par un collègue ou par l’infirmière de l’établissement s’il y en a une …

Mais que doit on faire lorsque la blessure n’est pas physique mais morale ?

L’idéal est de faire constater cette blessure par un professionnel et ce le plus rapidement possible.

La Cour de Cassation vient de le rappeler à propos d’un litige opposant un salarié qui n’avait pu obtenir la reconnaissance de la nature professionnel d’un trouble psychologique dont il avait déclaré être atteint à la suite d’un événement survenu au temps et au lieu de son travail.

Son pourvoi formé à l’encontre de la décision refusant la prise en charge a été rejeté parce «qu’en dehors de ses propres allégations, le salarié ne fournissait aucun élément objectif venant corroborer ses déclarations, l’existence d’un certificat médical établi deux jours après les faits ne pouvant suffire … »

Un certificat médical établi le jour aurait certainement apporté un plus à son dossier.

Il ne faut donc pas hésiter à consulter aussi rapidement que possible après l’accident afin d’obtenir la prise en charge à titre professionnel de troubles ou lésions liés à un événement survenu aux temps et lieu du travail.

Cass. Civ. 2ème 7 avril 2011, sur le pourvoi: 09-17208

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Assurance maladie : Nouvelle modification de la participation de l’assuré aux dépenses de santéby Olivia Sigal

Assurance maladie : Nouvelle modification de la participation de l’assuré aux dépenses de santé

A la suite de l’entrée en vigueur de l’arrêté du 18 mars 2011 relatif à « la participation de l’assuré prévue au I de l’article L. 322-2 du code de la sécurité sociale »  la part de dépense non remboursée par la sécurité sociale des dépenses d’assurance maladie et donc restant à la charge des assurés (sauf éventuel remboursement des mutuelles) est fixée à :

70% « pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l’article R. 163-3, a été classé comme modéré … »

70% pour certaines spécialités homéopathiques prises en charge.

40% (à compter du 2 mai 2011) pour les frais de produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire :

* les «  dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, »

* les produits de santé autres que les médicaments »

* ainsi que les prestations de services et d’adaptation associées.

 

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Accident du travail : la décision de la Caisse est inopposable à l’employeur lorsque l’avis du médecin conseil lui a été communiqué la veille de la décision de prise en chargeby Olivia Sigal

Accident du travail

la décision de la Caisse relative à la prise en charge d’un accident du travail est inopposable à l’employeur lorsque l’avis du médecin conseil lui a été communiqué la veille de la décision de prise en charge

Même si

– l’employeur a disposé de toutes les informations contenues dans le dossier de la victime de l’accident du travail (ici un malaise mortel aux temps du travail)

– l’employeur l’a démontré en transmettant à la caisse une note détaillée expliquant les raisons pour lesquelles il estimait que le décès était étranger à l’activité professionnelle,

la décision de la Caisse ne lui est pas opposable si  «  l’avis du médecin conseil transmis aux services administratifs de la caisse et portant sur la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie, qui constitue un élément susceptible de faire grief à l’employeur, n’avait pas été mis à sa disposition avec les autres éléments du dossier constitué par la caisse et ne lui avait été communiqué que le dernier jour du délai qui lui était imparti pour présenter des observations. »

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème 3 mars 2011, sur le pourvoi: 09-17365).

 

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