Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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Seuls peuvent être pris en charges par l’assurance maladie, les actes qui sont inscrits sur la liste visée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.by Olivia Sigal

La Cour de Cassation a encore du rappeler que seuls peuvent être pris en charges par l’assurance maladie, les actes qui sont inscrits sur la liste visée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.

La liste des actes et des prestations visés par ce texte a, par décision UNCAM du 11 mars 2005 (JO du 30 mars 2005) été divisée en deux parties :
– d’une part la CCAM, qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins décrits au Livre II et les dispositions générales et diverses s’y rapportant qui figurent au Livre I et au Livre III aux articles 1, 2 et 3 ;
– d’autre part la Nomenclature Générale des Actes et Prestations (NGAP), qui reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux, les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

Il s’ensuit qu’aujourd’hui, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une de ces listes (Cass. Civ. 2ème 19 décembre 2013, sur le pourvoi 12-28070).

La règle ainsi énoncée s’applique indiscutablement aux infirmiers.

En effet, dans un arrêt rendu au visa des articles L. 133-4, L.162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la NGAP, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, la Cour de Cassation a dit « qu’il résulte de la combinaison de ces textes que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. » (Cass. Civ. 2ème 28 mai 2014, sur le pourvoi: 13-19460 Publié).

Bien sur, l’une de ces conditions est que les actes effectués par l’auxiliaire médical aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative (Cass. Civ. 2ème 28 mai 2014, précité)

Toutefois si cette condition est indéniablement nécessaire, elle n’est pas pour autant suffisante.

Il faut encore, pour que la prestation puisse donner lieu à une prise en charge que la prise en charge de cet acte soit envisagée à la nomenclature ou encore, si tel n’est pas le cas, qu’il y a eu une demande d’accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature (Cass. Civ. 2ème 9 octobre 2014, sur le pourvoi: 13-23110).

C’est ce que les juges avaient perdu de vue dans l’arrêt commenté.

Dans cette affaire, la caisse avait engagé une action reposant sur les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale qui prévoit qu’en cas d’inobservation de ladite nomenclature, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel concerné (Cass. Civ. 2ème 21 janvier 2016, sur le pourvoi: 14-29092 ; Cass. Civ. 2ème 20 juin 2013, sur le pourvoi: 12-19868).

La juridition, saisie d’une contestation afférente à une l’action en recouvrement de l’indu engagée par la caisse, devait donc vérifier si la prise en charge des actes litigieux en compte était ou non envisagée par la nomenclature et, si elle l’est, si la facturation de ces actes répond aux prescriptions de ladite nomenclature (Cass. Civ. 2ème 20 juin 2013, précité).

Cette vérification était indispensable dès lors qu’ « il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. » (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, sur le pourvoi: 14-29007 Publié).

Cela signifie que si les actes ont été effectués selon des modalités n’entrant pas dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, aucune prise en charge ne peut intervenir.

C’est le cas, par exemple, lorsque l’infirmier effectue une tache qui n’entre pas dans le cadre d’une séance de soins infirmiers, laquelle comprend « l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne » mais d’autres actes qui, sans doute nécessaire au bien être du patient, n’entrent pas dans les dispositions de la nomenclature (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, à propos d’un infirmier qui avait facturé sa prestation qui consistait à accompagner la patiente dans la salle de bain, la déshabiller, l’installer dans la baignoire puis l’aider à se rhabiller, la cour d’appel, faisant ressortir que cette assistance ne relevait pas d’une action de soins, a exactement retenu que ces actes ne pouvaient justifier la cotation d’une séance de soins infirmiers à domicile).

Or, en l’espèce, pour rejeter la demande en paiement présentée par la caisse, le tribunal a retenu uniquement « que les actes en cause ont fait l’objet d’une prescription médicale. »

Dans son arrêt rendu au visa des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, la Cour de Cassation a dit «Qu’en statuant ainsi, alors qu’il résulte de la combinaison des textes susvisés que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, le tribunal a violé ces derniers ».

Cet arrêt répond clairement à la question posée par la caisse en rappelant qu’il ne suffit pas qu’un acte ait été prescrit pour qu’il soit pris en charge.

(Cass. Civ. 3ème 15 février 2018, sur le pourvoi 17-10269).

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