Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

Posts Tagged ‘kinésithérapeutes’

La matérialité et la qualification du manquement aux règles de tarification suffit à justifier la condamnation au paiement de la pénalité de l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale est dueby Olivia Sigal

L’article R.147-8 du code de la sécurité sociale permet aux organismes sociaux d’infliger aux professionnels de santé une pénalité en cas de méconnaissance de certaines règles.

Dans sa dernière version, ce texte prévoit que
«Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
b) Procédé au détournement de l’usage d’une des cartes mentionnées à l’article L. 161-31 et L. 161-33 ;
2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;
b) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l’article L. 162-4, étendu par l’article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;
c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l’article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s’agissant des soins ou traitement en cause ;
d) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation faite au pharmacien par l’article R. 162-20-6, reprenant l’article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l’ordonnance ;
e) Facturation abusive d’actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;
f) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l’article L. 324-1 ;
g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;
h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;
i) Facturation par une entreprise de taxi à l’assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d’une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d’une carte professionnelle en cours de validité ;
j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d’empêcher l’exercice des activités de contrôle d’un organisme d’assurance maladie par le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle, de l’enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-15. Il en va de même lorsqu’il aura été établi qu’une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d’envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l’organisme d’assurance maladie ;
4° N’ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes :
a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie, lorsqu’ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ;
b) L’obligation prévue au 4° de l’article L. 162-4 étendu par l’article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en application de l’article L. 160-8 ;
c) L’obligation de faire figurer sur la feuille d’accident prévue à l’article L. 441-5 du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;
d) L’obligation prévue à l’article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l’article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d’ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu’ils prescrivent ;
e) L’obligation prévue à l’article R. 5132-13 du code de la santé publique d’apposer sur l’ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ;
5° Pour lesquels l’organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l’article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie.
Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l’alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, à nouveau significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l’article R. 147-5 ;
6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l’article R. 148-6, que l’objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement prévu à l’article L. 162-1-15 n’a pas été atteint. »

A l’occasion de la mise en œuvre de ces dispositions par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches du Rhône à l’encontre d’une infirmière libérale, la Cour de Cassation a eu l’occasion de préciser que cette pénalité est due quand bien même l’action en paiement de l’indu de l’organisme social échoue.

Dans cette affaire en effet, l’infirmière qui avait obtenu une décision constatant la nullité de la mise en demeure qui lui avait été adressée par la caisse, avait conclu qu’il convenait, par voie de conséquence, d’annuler la pénalité née de l’indu dont la caisse poursuivait le recouvrement.

Les juges du fond ont favorablement accueilli cette demande et considéré qu’en l’état de l’annulation de la mise en demeure la Caisse devait être déboutée de sa demande de condamnation de l’intéressée au paiement de la pénalité financière.

La caisse a formé un pourvoi à l’encontre de cette décision et fait valoir que le texte précité de l’article R147-8-1 du code de la sécurité sociale précise bien que l’importance de cette pénalité doit varier « en fonction de la gravité des faits reprochés » et selon que le comportement stigmatisé relevait ou non de la fraude.

La caisse a souligné qu’il s’ensuivait que cette pénalité — indéniablement encourue en cas d’obtention de remboursement d’actes non réalisés (Cass. Civ. 2ème 21 septembre 2017, sur le pourvoi 16-21330) – était indéniablement due dès lors que la conduite qu’elle vise à sanctionner est caractérisée.

L’organisme poursuivant a invité la Cour de Cassation a constater que, dès lors que, comme c’était le cas dans cette affaire, la réalité du comportement sanctionné était établie la pénalité était due.

En d’autres termes, elle a fait valoir que la régularité de la procédure de recouvrement de l’indu n’était pas une condition à laquelle la faculté pour la caisse de poursuivre une pénalité serait subordonnée.

La Cour de Cassation a fait droit à ce moyen dans un arrêt rendu au visa de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige.

Rappelant que «selon ce texte, que la pénalité qu’il prévoit peut s’appliquer, notamment aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère ; qu’il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière. »

Constatant ensuite «que pour dire n’y avoir lieu à la condamnation de Mme X… au paiement d’une pénalité, l’arrêt retient essentiellement que la demande de la caisse en paiement de l’indu est rejetée en raison de l’annulation de la mise en demeure notifiée à l’intéressée » la deuxième chambre civile de la Cour de Cassation a dit «qu’en statuant ainsi, alors que la nullité de la mise en demeure notifiée pour le recouvrement de l’indu réclamé par la caisse était sans incidence sur la matérialité et la qualification du manquement aux règles de tarification reproché à Mme X…, la cour d’appel a violé le texte susvisé. »

La pénalité survit donc à un éventuel vice de procédure de l’action afférente au recouvrement de l’indu.

(Cass. Civ. 2ème 11 octobre 2018, sur le pourvoi 17-22686, publié)

Website Design & Development for Lawyers by RebellionGeeks.com - Credits

top