Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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Indemnités journalières pour les assurés cumulant emploi et retraiteby Olivia Sigal

Un assuré de la caisse primaire d’assurance maladie du Var qui avait liquidé ses droits à l’assurance vieillesse à compter du 1er novembre 2002 avait repris une activité salariée le 1er août 2004.

Le 8 octobre 2004, alors qu’il travaillait dans le cadre d’un contrat à durée déterminée, en qualité de soudeur, cet assuré avait été victime d’un accident de travail pour lequel il a été indemnisé jusqu’au 26 novembre 2006 date de consolidation fixée par le médecin conseil.

Le 24 janvier 2007, le même assuré avait demandé la prise en charge d’un nouvel arrêt de travail au titre de la rechute de l’accident du travail du 8 octobre 2004.

La caisse a indemnisé cet arrêt de travail au titre de l’assurance maladie et ce parce que son service médical avait considéré qu’il n’y avait pas de rechute.

Une expertise ordonnée à la suite d’un recours de l’assuré lui a permis d’obtenir une indemnisation à titre professionnel pour jusqu’au 30 juin 2008.

Le 8 septembre 2008, l’assuré a, de nouveau, sollicité la prise en charge d’un arrêt de travail au titre d’une nouvelle rechute.

Une fois encore, la caisse a indemnisé cet arrêt au titre de l’assurance maladie considérant que la prescription d’arrêt était sans rapport avec l’accident.

C’est à l’occasion de ce nouvel examen du dossier de l’assuré que la caisse a réalisé que l’intéressé avait été indemnisé par la caisse alors qu’il était pensionné vieillesse depuis le 1er novembre 2002 et qu’à compter de la date de consolidation de son accident de travail du 8 octobre 2004, médicalement fixée au 26 novembre 2006, il n’avait pas repris d’activité professionnelle.

Réalisant que cet assuré ne pouvait plus prétendre au bénéficie des prestations en espèces de l’assurance maladie depuis le 27 novembre 2006, la caisse lui a réclamé le remboursement de l’ensemble des prestations en espèces versées depuis le 10 janvier 2007.

L’assuré a contesté le bien fondé de cette demande devant les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale et obtenu un arrêt de la Cour d’Aix-en-Provence le condamnant à rembourser uniquement l’indu concernant les indemnités journalières versées du 8 septembre au 30 décembre 2008.

Sur pourvoi de la caisse, la Cour de Cassation, a par arrêt du 23 janvier 2014, cassé et annulé cet arrêt dans toutes ses dispositions et renvoyé l’affaire devant la cour d’Aix-en-Provence autrement composée.

Dans cet arrêt rendu le 23 janvier 2014 sur le pourvoi de la caisse (12-35021) la Cour de Cassation a relevé que « pour rejeter la demande de la caisse, l’arrêt énonce qu’il résulte des deux certificats établis le 25 octobre 2006 par M. Y…, le premier en qualité de médecin conseil et le second en qualité de médecin du travail, que M. X… ‘paraît inapte à reprendre son poste de travail antérieur dans l’entreprise mais apte à y occuper un autre poste’ et qu’il appartenait à l’employeur de lui proposer un nouveau poste afin qu’il puisse reprendre son travail ; qu’il retient que l’absence de travail effectif entre le 27 novembre 2006 et le 11 janvier 2007, soit durant moins de deux mois, n’apparaît pas comme constituant une cessation volontaire et définitive de toute activité professionnelle ; que le fait de ne pas avoir repris son travail dans les conditions indiquées ci-dessus ne fait pas perdre à M. X… sa qualité de salarié ; que de plus, sa qualité de titulaire d’une pension vieillesse, qui n’avait pas fait obstacle à l’indemnisation des conséquences de l’accident du travail, ne permet pas de le priver de l’indemnisation des conséquences de la rechute, dès lors que la non reprise de l’activité entre la date de consolidation et la rechute est due à l’inaptitude à son poste antérieur. »

La Cour de Cassation a censuré cette décision dans un arrêt rendu au visa des « articles L. 433-1 du code de la sécurité sociale, 1235 et 1376 du code civil » en soulignant que selon le premier de ces textes, « l’assuré social victime d’une rechute d’un accident du travail peut prétendre au bénéfice des indemnités journalières à condition de se trouver en incapacité de travail et de subir, en raison de cette incapacité, une perte de revenus. »

Tirant les conséquences de cet arrêt, la cour de renvoi a donc condamné l’assuré à rembourser les indemnités journalières litigieuses perçues pour la période du 28 mars 2007 au 30 décembre 2008.

Cet arrêt a été frappé de pourvoi par l’assuré.

Pour rejeter ce pourvoi la Cour de Cassation a notamment retenu que, dans la mesure où il n’était pas discuté que les indemnités journalières versées à l’assuré du 8 septembre au 30 décembre 2008 l’ont été, non au titre des accidents du travail, mais de l’assurance maladie et que l’assuré n’était pas « en mesure de justifier remplir l’une ou l’autre des conditions de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale » la cour d’appel avait légalement justifié sa décision d’accueillir la caisse dans son action en répétition de l’indu pour la période du 8 septembre au 30 décembre 2008.

Et, en effet les conditions d’ouverture des droits posées par l’article R.313-3 du Code de la sécurité sociale (200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois derniers mois civils ou des quatre-vingt dix jours précédents) n’étaient pas réunies ce qui suffisait bien à caractériser l’indu.

A l’évidence avec la possibilité de cumuler emplois et prestations de retraite, le contentieux sur ces questions devrait se multiplier dans les années à venir.

Cass. Civ. 2ème 6 octobre 2016, sur le pourvoi: 15-24559

 

Indemnités journalières et séjour à l’étrangerby Olivia Sigal

La Cour de Cassation a eu l’occasion de rappeler les règles qui gouvernent la matière à l’occasion d’un différent qui opposait une assurée qui,  alors qu’elle était indemnisée au titre de l’assurance maladie s’est rendue en Autriche pour les vacances d’été.

L’assurée avait bien écrit à sa caisse pour l’informer de son départ mais comme elle n’avait pas joint de prescription médicale à ce courrier la caisse a refusé le maintien des indemnités journalières de l’assurance maladie au cours de cette période.

L’assurée a contesté la décision de la caisse devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône qui, par jugement rendu le 26 février 2015, a fait droit à son recours en affirmant qu’aucun régime d’autorisation préalable, contraire au principe de libre circulation, ne ressort de la législation applicable à titre d’obligation, au regard des dispositions prévus par les règlements européens successifs d’effet direct en droit interne.

La caisse a formé un pourvoi à l’encontre de ce jugement et fait valoir, pour en solliciter la censure,

– qu’il résulte des articles 37 et 41 du règlement intérieur des Caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l’arrêté ministériel du 19 juin 1947,

* d’une part, que durant la maladie, la malade ne doit pas quitter la circonscription de la Caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la Caisse,

* d’autre part, qu’aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles et que le conseil d’administration de la Caisse peut, à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières dues à l’assuré qui aura volontairement enfreint le règlement des malades ;

– que, par ailleurs, il résulte de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France ;

– qu’enfin, l’article 27 du Règlement (CE) n° 987/ 2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n° 883/ 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, entré en vigueur le 1er mai 2010 et dès lors applicable au litige, ne dispense pas l’assuré de l’obligation d’obtenir l’autorisation de la Caisse pour se rendre dans un autre Etat membre pendant une période de congé maladie.

Elle en avait déduit que, par suite, en retenant, pour faire droit au recours de l’assurée qui s’était rendue en Autriche pendant sa période de congé maladie sans autorisation de la caisse, qu’aucun régime d’autorisation préalable, contraire au principe de libre circulation, ne peut ressortir de la législation applicable à titre d’obligation, au regard des dispositions prévues par les Règlements européens successifs d’effet direct en droit interne, le tribunal avait exposé sa décision à la censure.

Plus précisément encore, l’organisme social avait expliqué que pour pouvoir bénéficier du paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie, les assurés doivent impérativement se soumettre au contrôle de la caisse qui leur sert ces prestations.

A défaut les organismes sociaux peuvent, en application des dispositions des articles L. 323-6 du code de la sécurité sociale et 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations annexé à l’arrêté du 19 juin 1947 modifié suspendre à titre de sanction tout ou partie du paiement des indemnités journalières.

La Cour de Cassation rappelle à ce propos que «d’une part, que durant la maladie, la malade ne doit pas quitter la circonscription de la Caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la Caisse, d’autre part, qu’aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles et que le conseil d’administration de la Caisse peut, à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières dues à l’assuré qui aura volontairement enfreint le règlement des malades. » (Cass. Soc. 14 mars 1979, sur le pourvoi 77-12933).

Cette sanction peut être mise en œuvre même lorsque l’assuré séjourne hors de son domicile sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse (Cass. Soc. 29 octobre 1998, sur le pourvoi 96-17131) et même lorsqu’il ne voyage pas mais se contente de quitter son domicile en dehors des heures prévues par son arrêt de travail sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse et se soustrait à ses obligations (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2009, sur le pourvoi 08-19594 ; Cass. Civ. 2ème 14 février 2007, sur le pourvoi 05-18258).

Reste cependant que l’assuré n’est pas totalement assigné à résidence, il peut tout à fait demander l’autorisation de quitter son domicile pour quelques temps en précisant l’adresse en France où il peut être joint pendant la période en cause (Cass. Civ. 2ème 19 février 2009, sur le pourvoi 07-20374, publié).

Mais qu’en est il lorsque l’assuré se rend à l’étranger ?

La question se pose car le paiement des prestations est également soumis au principe dit de territorialité gouverne l’application du droit français de la sécurité sociale.

A ce propos, la Cour de Cassation a déjà rappelé que l’article L.332-3 du code de la sécurité sociale « qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France. » (Cass. Civ. 2ème 17 février 2011, sur le pourvoi 10-13535 à propos d’un séjour aux Etats Unis).

En l’absence de convention, aucune prestation n’est due (Cass. Civ. 2ème 25 avril 2007, sur le pourvoi 06-13096, à propos d’un assuré parti en Egypte alors qu’il était en arrêt de travail pour longue maladie).

Lorsqu’il existe des conventions ou règlements internationaux entre le pays du séjour et la France il faut s’y reporter pour déterminer si l’assuré peut bénéficier notamment des prestations en espèces de l’assurance maladie au titre d’une période au cours de laquelle il a séjourné à l’étranger (Cass. Civ. 2ème 28 avril 2011, sur le pourvoi: 10-18598, Bull II N°100 précisant qu’en subordonnant le service des prestations à la résidence du bénéficiaire sur le territoire national, les dispositions de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale n’introduisent aucune atteinte au droit au respect de la vie privée et familiale, incompatible avec les stipulations combinées des articles 8 et 14 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, ni aucune discrimination dans le respect du droit aux biens, incompatible avec les stipulations de l’article 1er du Protocole additionnel n 1 à ladite Convention).

Si l’assuré quitte son domicile pour séjourner dans un état membre de l’Union, il faut se reporter aux dispositions du règlement en vigueur.

Sous l’empire des dispositions de l’article 22 du règlement (CEE) n° 1408/71 du 14 juin 1971, la Cour de Cassation a censuré la décision des juges du fond qui avaient considéré « qu’il résulte des dispositions du règlement européen, qui prévalent sur celles de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale, que si une autorisation préalable est requise pour continuer à bénéficier des prestations après un transfert de résidence à l’étranger, elle n’est pas a contrario nécessaire dans le cadre d’un simple séjour temporaire à l’étranger. »

La Cour de Cassation a dit «qu’en statuant ainsi, alors qu’en l’absence de disposition, dans le règlement communautaire, relative à la situation de l’assurée, il appartenait au tribunal de faire application de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale » les juges du fond avaient exposé leur décision à la censure.

On comprend donc que les dispositions règlementaires sont d’application stricte et qu’il n’y a pas lieu de procéder par assimilation à une situation différente de celle effectivement rencontrée.

A la date des faits litigieux, les règles communautaires étaient fixées par « le Règlement (CE) n°987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n°883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, entré en vigueur le 1er mai 2010 et dès lors applicable au litige. »

L’article 27 de ce règlement qui concerne les « Prestations en espèces relatives à une incapacité de travail en cas de séjour ou de résidence dans un État membre autre que l’État membre compétent» prévoit que :

«  A. Procédure à suivre par la personne assurée
1. Lorsque la législation de l’État membre compétent requiert que la personne assurée présente un certificat pour bénéficier, en vertu de l’article 21, paragraphe 1, du règlement de base, de prestations en espèces relatives à une incapacité de travail, la personne assurée demande au médecin de l’État membre de résidence ayant constaté son état de santé d’attester son incapacité de travail et sa durée probable.
2. La personne assurée transmet le certificat à l’institution compétente dans les délais prévus par la législation de l’État membre compétent.
3. Lorsque les médecins traitants de l’État membre de résidence ne délivrent pas de certificats d’incapacité de travail et que ceux-ci sont exigés en vertu de la législation de l’État membre compétent, la personne concernée s’adresse directement à l’institution du lieu de résidence. Ladite institution fait immédiatement procéder à une évaluation médicale de l’incapacité de travail de la personne et à l’établissement du certificat visé au paragraphe 1. Le certificat est transmis sans délai à l’institution compétente.
4. La transmission du document visé aux paragraphes 1, 2 et 3 ne dispense pas la personne assurée de respecter les obligations prévues par la législation applicable, en particulier à l’égard de son employeur. Le cas échéant, l’employeur et/ou l’institution compé­tente peut demander au salarié de participer à des activités conçues pour favoriser et aider son retour à l’emploi.
B. Procédure à suivre par l’institution de l’État membre de résidence     
5. À la demande de l’institution compétente, l’institution du lieu de résidence soumet la personne concernée aux contrôles administratifs ou aux examens médicaux nécessaires conformé­ment à la législation appliquée par cette dernière institution. Le rapport du médecin contrôleur, qui indique notamment la durée probable de l’incapacité de travail, est transmis sans délai par l’institution du lieu de résidence à l’institution compétente.
C. Procédure à suivre par l’institution compétente
6. L’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix.
7. Sans préjudice de l’article  21, paragraphe  1, deuxième phrase, du règlement de base, l’institution compétente verse les prestations en espèces directement à la personne concernée et, au besoin, en avise l’institution du lieu de résidence.
8. Aux fins de l’application de l’article  21, paragraphe  1, du règlement de base, les mentions du certificat d’incapacité de travail d’une personne assurée établi dans un autre État membre sur la base des constatations médicales du médecin ou de l’organisme de contrôle ont la même valeur juridique qu’un certificat établi dans l’État membre compétent.
9. Si l’institution compétente refuse les prestations en espèces, elle notifie sa décision à la personne assurée et en avertit simultanément l’institution du lieu de résidence.
D. Procédure en cas de séjour dans un État membre autre que l’État membre compétent.
10. Les paragraphes 1 à 9 s’appliquent mutatis mutandis lorsque la personne assurée séjourne dans un État membre autre que l’État membre compétent. »

Aussi, l’assuré qui, en période de congé maladie, souhaite quitter sa résidence dans le ressort de l’organisme social se trouve soumis aux mêmes régime d’autorisation préalable sans qu’il y ait lieu de distinguer selon que la destination de son séjour soit un autre département français ou un état de l’Union européenne.

Mais, dans l’affaire qui nous intéresse, l’assurée n’avait effectué aucune démarche.

Dans l’arrêt commenté ici, la Cour de Cassation a censuré la décision des juges du fond dans un arrêt rendu au visa de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale.

Elle a dit que «selon ce texte, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France. »

Elle a censuré la décision du tribunal en affirmant que le tribunal qui avait constaté que l’assurée « n’avait effectué qu’un bref séjour en Autriche, de sorte que la situation de celle-ci n’entrait pas dans le champ matériel du règlement (CE) n° 883/ 2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé le texte susvisé. »

(Cass. Civ. 2ème 4 mai 2016, sur le pourvoi 15-18476).

Indemnités journalières accident du travail en cas de changement de régimeby Olivia Sigal

Un professeur avait été victime d’un accident du travail en 1999, alors qu’il était professeur vacataire et relevait, à ce titre, du régime général de la sécurité sociale.

Dix ans plus tard, alors qu’il était devenu agent titulaire de l’éducation nationale, ce professeur avait été victime d’une rechute de l’accident de travail de 1999.

La caisse primaire lui avait bien versé des indemnités journalières mais un différend était né de la modalité de calcul de ces indemnités.

En effet, pour déterminer le salaire servant de base de calcul aux indemnités journalières dues à son assuré à la suite de sa rechute de 2009, la caisse avait revalorisé le salaire qui était le sien avant l’accident du travail initial de 1999.

Elle avait procédé ainsi car l’article R 433-1 alinéa 1 du code de la Sécurité Sociale prévoit que « Dans le cas prévu à l’article L. 443-2, où l’aggravation de la lésion entraîne pour la victime une nouvelle incapacité temporaire, l’indemnité journalière est calculée sur la base du salaire journalier de la période mentionnée à l’article R. 433-4, qui précède immédiatement l’arrêt du travail causé par cette aggravation…»

La caisse avait considéré que dans la mesure où le texte précité fait référence à un salaire, le revenu qui devait être prise en compte était nécessairement une rémunération soumise aux cotisations du régime général.

Selon la caisse, puisque l’assuré avait quitté ce régime et perçu un autre type de revenu au cours de la période qui avait immédiatement précédé l’arrêt de travail causé par la rechute, il lui était impossible de calculer le montant de son indemnité journalière sur la base d’un « salaire journalier » de cette période.

Toutefois, se refusant à priver l’intéressé de ses droits à indemnisation, la caisse avait recherché une base de calcul et s’était arrêtée au salaire perçu avant l’accident du travail qu’elle avait pris la peine de revaloriser.

Le professeur avait contesté cette méthode de calcul et fait valoir que si ses indemnités journalières ne pouvaient être calculées sur la base de son traitement de fonctionnaire alors il fallait prendre en compte son dernier mois travaillé lorsqu’il était encore affilié au régime général en 2005.

Les juges du fond ont refusé cette solution et décidé de procéder à une interprétation large des dispositions précitées en assimilant le traitement de fonctionnaire de l’intéressé au salaire visé par le texte.

En d’autres termes, les juges ont condamné la caisse a servir une indemnité journalière calculée sur la base du traitement – qualifié de salaire – que l’enseignant avait perçu antérieurement à la rechute.

La Cour de Cassation a rejeté le pourvoi formé par la caisse à l’encontre de leur décision.

Après avoir rappelé « que, selon l’article R. 433-7 du code de la sécurité sociale , dans le cas prévu à l’article L. 443-2, où l’aggravation de la lésion entraîne pour la victime une nouvelle incapacité temporaire, l’indemnité journalière est calculée sur la base du salaire journalier de la période mentionnée à l’article R. 433-4, qui précède immédiatement l’arrêt de travail causé par cette aggravation» la Cour de Cassation a dit « qu’ayant constaté que M. X… percevait, avant sa rechute, un salaire en sa qualité d’agent titulaire de l’Education nationale, la cour d’appel en a exactement déduit que le montant des indemnités journalières devait être calculé sur la base de cette rémunération. »

Cette décision est intéressante et conduit à s’interroger sur ce qui pourrait être décidé si l’assuré au lieu de devenir fonctionnaire était devenu travailleur indépendant …
(Cass. Civ. 2ème 7 juillet 2016, sur le pourvoi 15-22038, à publier).

Nouvelles dispositions relatives au calcul des prestations en espèces versées aux assurés du RSIby Olivia Sigal

Au Journal Officiel du 3 février 2015 sera publié le décret n° 2015-101 relatif au calcul des prestations en espèces versées aux assurés au régime social des indépendants

Ces dispositions concernes les artisans, commerçants et professions libérales relevant du régime social des indépendants et posent les règles de calcul des prestations en espèces versées à ces assurés du RSI (régime social des indépendants) a compter du 4 février 2015 sauf pour ce qui concerne les prestations versées au titre de la maternité, de la paternité, de l’accueil de l’enfant et de l’adoption. Ces dernières dispositions n’entreront en vigueur que le 1er mai 2015.

Selon la notice du décret cette modification des règles de calcul des prestations en espèces maladie et maternité du RSI a pour but de mettre en cohérence les montants servis et les cotisations effectivement acquittées par les assurés.

La règle posée ici est la suivante : si le revenu de l’assuré qui a servi de base au calcul des cotisations est inférieur à un montant équivalent à 10 % du plafond annuel de la sécurité sociale, le montant des prestations en espèces servies en cas de maladie est nul et celui des prestations en espèces servies en cas de maternité est égal à 10 % du montant dû.

De façon plus prosaïque, celui qui est affilié au RSI en sa qualité de gérant de SARL non rémunéré et verse au régime des cotisations calculées sur un montant inférieur au plafond, ne percevra aucune indemnité journalière maladie et des prestations en espèces symboliques.

Les dispositions du code de la sécurité sociales modifiées par le décret sont les suivantes :

Premier alinéa de l’article D. 613-4-1 du code de la sécurité sociale :

Ancienne version : « L’allocation forfaitaire de repos maternel prévue au premier alinéa de l’article L. 613-19 est égale au montant mensuel du plafond mentionné à l’article L. 241-3. »

Nouvelle version : « Sous réserve des dispositions de l’article D. 613-29, le montant de l’allocation forfaitaire de repos maternel mentionnée au premier alinéa de l’article L. 613-19 est égal à la valeur mensuelle du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date prévue du premier versement.»

Premiers alinéas de l’article D. 613-4-2 dudit code :

Ancienne version : « L’indemnité journalière forfaitaire prévue à l’article L613-19 et au premier alinéa de l’article L. 613-19-2 est égale à 1/60,84 du montant mensuel du plafond mentionné à l’article L241-3. Elle est versée sous réserve de cesser toute activité … »

Nouvelle version :

« I. – Sous réserve des dispositions de l’article D. 613-29, le montant de l’indemnité journalière forfaitaire mentionnée à l’article L. 613-19 et au premier alinéa de l’article L. 613-19-2 est égal à 1/730 de la valeur annuelle du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date prévue du premier versement.
II – L’indemnité journalière mentionnée au I est versée sous réserve de cesser toute activité … »

Par ailleurs, l’article D613 -21 du code de la sécurité sociale a été modifié de

« Le montant de l’indemnité journalière est égal à 1/730 du revenu professionnel annuel moyen des trois dernières années civiles pris en compte pour le calcul de la cotisation visée à l’article D D. 612-9 émise et échue à la date de la constatation médicale de l’incapacité de travail, dans la limite du plafond annuel mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date du constat médical.
Le montant de l’indemnité journalière ne peut être supérieur à 1/730 du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date du constat médical.
Le montant de l’indemnité journalière ne peut être inférieur à 1/730 de 40 p. 100 du plafond mentionné à l’article L. 241-3.

Nouvelle version :

«Sous réserve des dispositions de l’article D. 613-29, le montant de l’indemnité journalière est égal à 1/730 du revenu d’activité annuel moyen des trois années civiles précédant la date de la constatation médicale de l’incapacité de travail. Le revenu d’activité pris en compte est celui sur la base duquel est calculée la cotisation mentionnée à l’article D. 612-9 dont est redevable l’assuré, dans la limite du plafond annuel mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date du constat médical. » ;

Enfin une nouvelle section de ce chapitre créée et contient les articles D.613-29 à D613-32.

« Art. D. 613-29. – Lorsque le revenu d’activité annuel moyen pris en compte pour le calcul de la cotisation mentionnée à l’article D. 612-2 due au titre des trois années civiles d’activité précédant la date prévue du premier versement de l’allocation mentionnée à l’article D. 613-4-1 ou de l’indemnité journalière mentionnée à l’article D. 613-4-2 est inférieur à un montant équivalent à 10 % de la moyenne des valeurs annuelles du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur au cours des trois années considérées, le montant de cette allocation ou de cette indemnité est égal à 10 % de celui mentionné respectivement aux articles D. 613-4-1 et D. 613-4-2.

« Art. D. 613-30. – Lorsque le revenu d’activité annuel moyen pris en compte pour le calcul de la cotisation mentionnée à l’article D. 612-9 due au titre des trois années civiles d’activité précédant la date prévue du premier versement de l’indemnité journalière mentionnée à l’article D. 613-21 est inférieur à un montant équivalent à 10 % de la moyenne des valeurs annuelles du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur au cours des trois années considérées, le montant de cette indemnité est nul.

« Art. D. 613-31. – Pour les personnes affiliées postérieurement à la troisième année civile précédant la date de premier versement de l’allocation ou de l’indemnité ou la date de la constatation de l’incapacité de travail, le revenu d’activité pris en compte pour le calcul de l’allocation mentionnée à l’article D. 613-4-1 et des indemnités journalières mentionnées aux articles D. 613-4-2 et D. 613-21, ainsi que pour l’application des articles D. 613-29 et D. 613-30, est :

« 1° Pour les personnes affiliées au cours de l’avant-dernière année civile précédant cette date, le revenu annuel moyen sur la base duquel a été calculée la cotisation mentionnée à l’article D. 612-2 ou à l’article D. 612-9 due au titre des deux premières années civiles d’activité ;

« 2° Pour les personnes affiliées au cours de la dernière année civile précédant cette date, le revenu annuel sur la base duquel a été calculée la cotisation mentionnée à l’article D. 612-2 ou à l’article D. 612-9 due au titre de la première année civile d’activité ;

« 3° Pour les personnes affiliées durant l’année civile en cours, le revenu annuel sur lequel a été calculée jusqu’à cette date la cotisation mentionnée à l’article D. 612-2 ou à l’article D. 612-9 ou, lorsque la première date d’exigibilité mentionnée à l’article D. 612-13 ou la date de déclaration mentionnée à l’article R. 133-30-3 n’est pas atteinte, l’assiette minimale mentionnée au premier alinéa de l’article D. 612-5 pour l’application des dispositions des articles D. 613-4-1 et D. 613-4-2 ou au troisième alinéa de l’article D. 612-9 pour l’application des dispositions de l’article D. 613-21.

« En cas de période d’affiliation incomplète au cours de la première ou de la deuxième année d’activité, le revenu de cette période est, pour la détermination du revenu annuel mentionné aux 1° à 3°, rapporté à l’année entière pour l’application des dispositions des articles D. 613-4-1 et D. 613-4-2.

« Art. D. 613-32. – Les dispositions des articles D. 613-29 et D. 613-30 ne sont pas applicables aux personnes mentionnées au quatrième alinéa de l’article D. 612-5.

« Pour ces mêmes personnes, le montant des indemnités journalières mentionnées à l’article D. 613-21 est calculé sur la base d’un revenu égal à l’assiette minimale mentionnée au troisième alinéa de l’article D. 612-9. »

Indemnités journalières RSIby Olivia Sigal

M. X…, affilié à la caisse RSI de Corse avait bénéficié d’un arrêt de travail à compter du mois de mai 2008. Le RSI a refusé de lui verser des prestations en espèces de l’assurance maladie, au motif que Monsieur X n’était pas à jour de ses cotisations.

Elle a, pour ce faire, invoqué les dispositions des articles L.613-8 et R.613-28 du code de la sécurité sociale selon lesquelles l’assuré doit être à jour de ses cotisations annuelles et que cependant, en cas de paiement plus tardif, il peut faire valoir ses droits à prestations assurance maladie du régime social des indépendants dans le délai de douze mois mais le règlement ne peut intervenir que si la totalité des cotisations dues a été acquittée avant l’expiration du même délai.

Monsieur X a contesté ce refus en faisant valoir que sa dette de cotisations sociales avait été admise en non-valeur par la caisse d’assurance maladie devait être considéré comme étant à jour dans le règlement de ses cotisations annuelles de sorte que le RSI ne pouvait le débouter de sa demande de paiement d’indemnités journalières après avoir constaté que sa dette de cotisations avait été admise en non-valeur par le RSI.

Il avait ensuite prétendu qu’en démontrant l’extinction de son obligation, il avait établit qu’il était en droit de percevoir des indemnités journalières de sorte qu’il incombait au RSI d’établir qu’il était libéré de son obligation en raison de l’existence d’une dette de cotisations non prescrite.

Il en avait déduit que les juges n’auraient pas du lui faire supporter la charge de la preuve mais la faire peser sur le RSI

La Cour de cassation a rejeté son pourvoi en posant en principe que «  l’admission en non-valeur prévue à l’article D. 243-2 du code de la sécurité sociale  ne produit pas l’effet d’une régularisation des cotisations arriérées. »

Elle a ajouté « qu’après avoir rappelé les dispositions des articles L. 613-8 et R. 613-28 du code de la sécurité sociale, l’arrêt retient que M. X… n’a pas réglé ses cotisations entre avril 1989 et mars 2004 ; qu’il ne justifie ni ne prétend avoir régularisé ultérieurement cet arriéré ; qu’il ne peut dès lors être considéré comme ayant été à jour de ses cotisations à la date de son arrêt de travail ;
Que de ces constatations et énonciations la cour d’appel, qui n’a pas inversé la charge de la preuve, a exactement déduit que l’intéressé ne pouvait prétendre au bénéfice des prestations en espèces pour la période litigieuse. »

Il faut donc savoir que pour la mise en œuvre des dispositions des articles L.613-8 et R.613-28 du code de la sécurité sociale l’admission en non-valeur des cotisations dues au RSI prévue à l’article D. 243-2 du code de la sécurité sociale  ne produit pas l’effet d’une régularisation des cotisations arriérées.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, RSI, maladie professionnelle

Point de départ du paiement des indemnités journalières en cas de maladie professionnelleby Olivia Sigal

La question de savoir à partir de quand la caisse doit verser à un assuré les indemnités journalières en cas de maladie professionnelle a fait l’objet d’importante discussion.

Les organismes sociaux prétendaient en effet que le point de départ de cette indemnisation devait être fixé à la date du certificat médical faisant état du lien possible entre la maladie professionnelle de l’assuré et son activité professionnelle puisque l’article L.461-1 du code de la sécurité sociale prévoit que « en ce qui concerne les maladies professionnelles, la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l’accident.»

Les assurés avaient soutenu qu’au contraire, il fallait retenir la date de la première prescription médicale d’arrêt de travail en relation avec la maladie professionnelle.

La Cour de cassation a tranché le débat en faveur des assurés à l’occasion d’une affaire opposant une caisse à la veuve d’un assuré décédé le 13 mars 2002.

La veuve avait demandé à la caisse dont relevait son défunt mari, la reconnaissance de la maladie professionnelle dont il était atteint à compter du 15 mai 2000, date à laquelle la maladie de son mari avait fait l’objet d’une première constatation médicale.

Au soutient de cette demande, elle avait joint un certificat médical établi le 6 mars 2002 faisant état de la possibilité de l’origine professionnelle de la maladie dont il souffrait.

La caisse avait reconnu le caractère professionnel de la maladie et fixé au 6 mars 2002 le point de départ de la prise en charge.

La veuve avait contesté cette décision et demandé à la caisse de retenir comme point de départ de sa prise en charge la date du 15 mai 2000.

Pour rejeter le pourvoi formé par la caisse à l’encontre de la cour d’appel qui avait fait droit à la demande de la veuve, la Cour de cassation a statué en ces termes :

«Mais attendu qu’ayant retenu, pour fixer au 15 mai 2000 le point de départ de la prise en charge, que, si les liens entre la maladie dont souffrait Brahim X… et son activité professionnelle n’avaient pas été envisagés antérieurement au certificat médical du 6 mars 2002, des examens médicaux avaient dès le 15 mai 2000 révélé l’existence de la maladie, la cour d’appel a légalement justifié sa décision » confirmant de façon claire que le point de départ de la prise en charge doit être fixé doit être fixé à la date de la première constatation médicale de la maladie (1).

La Cour de cassation a, depuis, confirmé son analyse dans une affaire concernant une assurée sociale qui avait, le 19 janvier 2005, demandé à sa caisse de reconnaître la nature professionnelle d’une maladie dont l’existence avait été constatée le 3 février 2004.

Au soutien de cette demande, l’assurée avait joint un certificat médical établi le 17 mai 2005 faisant état de la possibilité d’un lien entre sa pathologie et son activité professionnelle.

Une fois encore, la caisse avait reconnu le caractère professionnel de cette affection et fixé à la date du certificat médical du 17 mai 2005 le point de départ de la prise en charge.

La Cour de cassation a, dans ce nouvel arrêt du 16 juin 2011 (2), dit que « si, aux termes de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l’accident, la date de prise en charge au titre de la législation professionnelle est celle de sa première constatation médicale, laquelle doit intervenir dans le délai de prise en charge prévu par l’article L. 461-2 du même code » puis elle a ajouté « qu’ayant constaté que, si Mme X… avait eu connaissance du lien possible entre l’affection dont elle était atteinte et son activité professionnelle par certificat médical du 17 mai 2005, cette maladie avait fait l’objet d’une première constatation médicale le 3 février 2004, la cour d’appel en a exactement déduit qu’elle était fondée à se voir accorder les prestations prévues par la législation professionnelle à compter de cette même date. »

Aussi, le point de départ du service des indemnités journalières d’une maladie professionnelle doit donc être fixé à la date de la première prescription d’arrêt de travail en relation avec la maladie et non à la date du premier certificat médical faisant état d’une relation entre la maladie et le travail.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

(1) Cass. Civ. 2ème, 13 décembre 2007, sur le pourvoi 06-20814
(2) Cass. Civ. 2ème 16 juin 2011, Bull II N°136, sur le pourvoi 10-17786.

La prise en compte des commissions pour le calcul des indemnités journalières et rentes accident du travailby Olivia Sigal

Les règles de calcul des indemnités journalières et des rentes accident du travail sont posées par l’article R436-1 du code de la sécurité sociale.

Dans sa version en vigueur jusqu’en février 2006 (1) comme dans sa version actuelle (2) il prévoyait « que le salaire servant de base au calcul de l’indemnité journalière et des rentes d’accident du travail s’entend de la rémunération effective totale reçue chez un ou plusieurs employeurs pendant la période visée par les texte qui a précédé l’arrêt de travail consécutif à l’accident.

Une question a été soulevée à propos de la mise en œuvre de ces dispositions relatives aux modalités de calcul des indemnités journalières et des rentes accident du travail par un salarié qui percevait des commissions et qui avait été  victime, le 28 mai 2003, d’un accident pris en charge au titre de la législation professionnelle.

Il avait contesté les bases de calcul de la rente accident du travail qui lui était servie par sa caisse primaire d’assurance maladie en demandant la prise en compte de commissions sur des ventes intervenues entre le 1er janvier 2003 et l’arrêt de travail consécutif à l’accident.

Les juges du fond avaient fait droit à sa demande après avoir constaté que les commissions en cause avaient bien été acquises en 2003. Pour eux, il importait donc peu qu’en application du contrat de travail de l’intéressé, lesdites commissions n’aient été réglées qu’au mois de février 2004, elles devaient être prises en compte pour le calcul des indemnités journalières ou de la rente de l’assuré.

Cette décision a été censurée par la Cour de cassation qui a rappelé « que l’assiette de calcul de la rente allouée à M. X… ne pouvait inclure que les seules rémunérations effectivement reçues par celui-ci au cours de la période de référence. »

Aussi, il faut savoir que lorsque la rémunération comprend des commissions en sus du salaire fixe, les commissions qui sont retenues pour le calcul  des indemnités journalières ou de la rente de l’assuré victime d’un accident du travail sont celles qui sont versées pendant la période de référence et non celles qui ont été acquises pendant la même période.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Cass. Civ. 2ème  11 octobre 2012, sur le pourvoi: 10-23415, à publier

 

 

(1) « Le salaire servant de base au calcul de l’indemnité journalière et des rentes par application des articles L. 433-2 et L. 434-15 s’entend de l’ensemble des salaires et des éléments annexes de celui-ci afférents à la période à considérer dans chacun des cas prévus aux articles R. 433-5 et R. 434-30, compte tenu, s’il y a lieu, des avantages en nature et des pourboires, déduction faite des frais professionnels et des frais d’atelier et non comprises les prestations familiales légales ni les cotisations patronales de sécurité sociale ni les cotisations patronales à des régimes de retraite ou de prévoyance complémentaires. »

(2)  «Le salaire servant de base au calcul de l’indemnité journalière et des rentes par application des articles L. 433-2 et L. 434-15 s’entend de l’ensemble des salaires et des éléments annexes de celui-ci afférents à la période à considérer dans chacun des cas prévus aux articles R. 433-4 et R. 434-29, compte tenu, s’il y a lieu, des avantages en nature et des pourboires, déduction faite des frais professionnels et des frais d’atelier et non comprises les prestations familiales légales ni les cotisations patronales de sécurité sociale ni les cotisations patronales à des régimes de retraite ou de prévoyance complémentaires. »

 

 

Le désastre RSI analysé par la Cour des Comptesby Olivia Sigal

Pour tous les assurés qui ont connu et qui connaissent encore des relations difficiles avec le RSI, les extraits du rapport 2012 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de la Cour des comptes devrait apporter un relatif réconfort.

La situation catastrophique dans laquelle se sont trouvés de nombreux assurés est exactement décrite.

La Cour des Comptes relève ainsi que « les créances émises en taxation d’office ont vu leur montant exploser depuis 2008. Elles s’appliquent en effet aux cotisants dont les revenus ne sont pas connus. Or ceux-ci ont vu leur nombre croître de façon exponentielle compte tenu des difficultés de l’ISU. Dans un fonctionnement normal, l’essentiel de ces situations se seraient soldées, soit par une taxation normale, soit par la radiation de l’assuré. C’est pourquoi le RSI et l’ACOSS considèrent que ces créances ne constituent pas des créances réelles et que la majeure partie d’entre elles sera finalement annulée… »

L’analyse commence ainsi :

« La création du régime social des indépendants (RSI) fin 2005 avait pour objectif principal de simplifier la gestion de la protection sociale des artisans, commerçants et professions libérales et de dégager des gains d’efficience avec en particulier le transfert du recouvrement de leurs cotisations aux URSSAF du régime général et la mise en place d’un interlocuteur social unique (ISU) se substituant à de multiples intervenants.

Pourtant, l’instauration de ce dispositif début 2008 a été immédiatement un lourd échec, provoquant des difficultés majeures pour nombre d’assurés d’un régime comptant 2,7 millions de cotisants et 2 millions de retraités, avec des risques de pertes de droits.

Il en est résulté aussi des défauts d’encaissement d’un montant au minimum de 1 à 1,5 Md€ à fin 2010. Ces difficultés se sont par ailleurs répercutées sur la dette sociale.

Six ans après la création du RSI et quatre ans après celle de l’ISU, les fonctions essentielles de l’affiliation, du recouvrement et du service des prestations n’ont pas retrouvé le niveau de qualité de service constaté avant la réforme, malgré les plans successifs et des rattrapages partiels de recettes à partir de 2011.

Le nouveau régime est encore aujourd’hui moins efficace et plus coûteux que les trois auxquels il a succédé. » (Page 6 du rapport 2012 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale).

A partir de la page 199 de ce rapport, que vous pouvez télécharger ici vous pourrez encore lire que la Cour des comptes constate que la réforme qui a donné lieu à la création du RSI et qui avait « pour ambition affichée de faciliter considérablement les relations des professions indépendantes avec les organismes gérant leur protection … a provoqué dès 2008 de très lourds dysfonctionnements pour les assurés dont le caractère récurrent a provoqué la fragilisation durable  d’un régime qui comptait en 2011 près de 2,7 millions de cotisants, 2 millions de retraités et 3,9 millions de bénéficiaires de prestations d’assurance maladie et pour qui les URSSAF recouvrent 8,2 Md€ de cotisations).

La Cour des comptes relève non seulement « de graves perturbations pour les assurés » mais encore « de lourdes conséquences financières pour les comptes sociaux insuffisamment mesurées et prises en compte. »

Elle analyse ensuite ce qu’elle qualifié de « graves perturbations pour les assurés » :

« L’échec de l’ISU a causé un préjudice direct, bien que d’ampleur variable, à de très nombreux indépendants et à leurs ayants droits, alors même que sa création devait se traduire par des relations plus simples et plus fluides.

Ainsi, un assuré a pu ne pas être à jour de ses cotisations parce qu’elles n’avaient pas été appelées ou qu’elles avaient été appelées à un montant erroné (ce qui aurait concerné 10 % des comptes en 2008), parce que le RSI n’avait pas reçu l’information du paiement via les « flux retour » en provenance des URSSAF, voire à cause d’un simple déménagement qui n’avait pu être pris en compte. Dans ce cas, il ne pouvait liquider qu’une retraite incomplète, sans les trimestres manquants. Il bénéficiait des prestations en nature de l’assurance maladie mais pas des indemnités journalières.

Les affiliations, modifications ou radiations ont été durablement bloquées. Ainsi, 20 000 dossiers d’immatriculation du début de l’année 2008 n’ont pu être pris en compte que plus de deux ans après, à l’automne 2010. Des solutions palliatives ont été mises en place mais dans certains cas, des assurés n’ont pas pu bénéficier de remboursement de leurs soins faute de carte Vitale, parfois sur des périodes très longues. Un assuré qui avait demandé sa radiation mais n’avait pu l’obtenir a pu se voir réclamer de façon indue des cotisations extrêmement élevées en raison du mécanisme des taxations d’office. Au moins 10 % des comptes ont connu des difficultés liées à l’affiliation ou à la radiation. Même la régularisation des dossiers, quand elle s’est produite, a pu se traduire par l’appel de cotisations rétroactives à des montants élevés auxquels les assurés ne pouvaient pas toujours faire face.

Ces difficultés se sont traduites par des difficultés majeures en matière de tenue des droits à retraite et dans la liquidation des pensions. Compte tenu de l’absence de « flux retour » informatisés, il était estimé mi-2011 que les droits à la retraite n’étaient pas à jour pour 25 à 40 % des comptes. Alors qu’en 2007, 90 à 95 % des retraites de droits propres étaient liquidées dans les 60 jours, ce taux est tombé à 70 % en 2010. Le délai entre la date d’effet et la date de paiement est passé de 43 jours à près de 80 jours et pouvait atteindre, pour les droits dérivés, 138 à 150 jours à fin 2010.

Loin d’être isolés les uns des autres, les différents problèmes se sont combinés et aggravés mutuellement, avec pour conséquence des situations parfois inextricables pour les assurés comme pour les gestionnaires.

Les assurés se sont tournés massivement vers le personnel d’accueil du RSI qui n’avait souvent aucune réponse à leur apporter. L’amélioration de l’accueil physique et téléphonique a donc constitué un enjeu prioritaire dans le traitement des difficultés de l’ISU, justifiant des recrutements de personnes en contrat à durée déterminée et le recours à des contrats de sous-traitance. Une plateforme de médiation téléphonique a ouvert en juillet 2010. Les résultats ont toutefois été lents et erratiques.

Le nombre de saisines du Médiateur de la République a augmenté de façon considérable et celui-ci a consacré au printemps 2010 un numéro entier de sa revue aux « dysfonctionnements du RSI », relevant que le « bug » de l’ISU avait parfois plongé les assurés dans des situations catastrophiques. Sollicités par des travailleurs indépendants en difficulté, des parlementaires ont posé au gouvernement un grand nombre de questions écrites et orales sur l’ISU. Malgré ces saisines réitérées, les pouvoirs publics ont tardé à apporter des réponses à la hauteur de l’ampleur des difficultés subies par les assurés… »

Espérons que 2013 sera l’année de la normalisation.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, rsi, maladie professionnelle

Faute inexcusable : étendue et limites de l’indemnisation complémentaireby Olivia Sigal

A propos de l’indemnisation en cas de faute inexcusable, la Cour de cassation a décidé que :

« les dispositions de l’article L. 452-3 du code de la sécurité sociale, tel qu’interprété par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2010-8 QPC du 18 juin 2010, ne font pas obstacle à ce qu’en cas de faute inexcusable  de l’employeur, et indépendamment de la majoration de rente servie à la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, celle-ci puisse demander à l’employeur, devant la juridiction de sécurité sociale, la réparation, non seulement des chefs de préjudice énumérés par le texte susvisé, mais aussi de l’ensemble des dommages non couverts par le livre IV du code de la sécurité sociale. »

Restait alors à préciser l’étendue et les limites de cette indemnisation complémentaire à laquelle peuvent prétendre les victimes d’une faute inexcusable de l’employeur.

Plusieurs arrêts permettent de tracer les contours de cette indemnisation complémentaire et précisent que la victime de la faute inexcusable peut aujourd’hui obtenir notamment l’indemnisation de :

–        son préjudice sexuel – c’est-à-dire « tous les préjudices touchant à la sphère sexuelle » qui doivent être appréciés « distinctement du préjudice d’agrément mentionné à l’article L. 452-3 du code de la sécurité sociale. » (1 et 4)

–        son « déficit fonctionnel temporaire qui inclut, pour la période antérieure à la date de consolidation, l’incapacité fonctionnelle totale ou partielle ainsi que le temps d’hospitalisation et les pertes de qualité de vie et des joies usuelles de la vie courante durant la maladie traumatique » et qui n’est pas réparé par les indemnités journalières servies à la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (1 et 4)

La victime de la faute inexcusable ne peut par contre pas obtenir d’indemnisation complémentaire au titre de :

–        la perte des gains professionnels résultant de l’incapacité permanente partielle qui subsiste le jour de la consolidation, (2 et 3)

–        l’incidence professionnelle de l’incapacité (2 et 3)

–        le déficit fonctionnel permanent  (2 et 3)

–        les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires, (5)

–        les frais de transports, (5)

–        d’une façon générale, les frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime, (5)

car – même s’ils ne le sont pas complètement et parfaitement – ces chefs de préjudice sont déjà  indemnisés ou couverts par le livre IV du code de la sécurité sociale (2, 3 et 5) et que le caractère forfaitaire de cette rente n’a pas été remis en cause par la décision du Conseil constitutionnel n° 2010-8 QPC du 18 juin 2010, laquelle n’a pas consacré le principe de la réparation intégrale du préjudice causé par l’accident dû à la faute inexcusable de l’employeur (3).

En d’autres termes, la victime de la faute inexcusable ne peut obtenir de réparation complémentaire que des chefs de préjudice qui ne sont pas du tout pris en charge.

S’ils sont – même en partie – couverts par les prestations de base alors la réparation est forfaitaire et ne peut être complétée. L’exemple le plus simple est celui de la perte de revenu : la différence entre le revenu précédemment perçu et les indemnités journalière ne peut pas être demandée à l’employeur.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, faute inexcusable, maladie professionnelle

(1)    Cass. Civ. 2ème  4 avril 2012 sur les pourvois 11-14311 11-14594

(2)    Cass. Civ. 2ème  4 avril 2012 sur le pourvoi 11-15393

(3)    Cass. Civ. 2ème  4 avril 2012 sur le pourvoi 11-10308

(4)    Cass. Civ. 2ème  4 avril 2012 sur les pourvois 11-14311 11-14594

(5)    Cass. Civ. 2ème  4 avril 2012 sur le pourvoi 11-18014

Indemnités journalières de l’assurance maladieby Olivia Sigal

Les dispositions du code de la sécurité sociale prévoient qu’un assuré ne peut recevoir, au titre des maladies qui ne sont pas des ALD (affections de longue durée) que 360 indemnités journalières pour une période quelconque de trois années.

Pour la mise en œuvre de ces dispositions il faut prendre en compte exclusivement les indemnités journalières afférentes à une ou plusieurs maladies non mentionnées à l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire les indemnités journalières versées au titre de maladies qui ne sont pas des ALD.

La Cour de cassation vient de le rappeler en censurant la décision d’une cour d’appel qui avait décidé qu’une caisse était fondée à mettre fin au versement des indemnités journalières alors que pour parvenir au chiffre de 360 indemnités journalières elle avait tenu compte de toutes les prestations en espèces perçues au cours de la période de référence y compris de celles versées au titre d’une affection de longue durée.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, indemnités journalières, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème  15 mars 2012, sur  le pourvoi: 11-13453, à publier).

 

Article L323-1

L’indemnité journalière prévue au 4° de l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.

 

Article L324-1

En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l’intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

1°) de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ;

2°) de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3°) de s’abstenir de toute activité non autorisée ;

4°) d’accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les obligations prévues ci-dessus. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en outre, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal.

Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré.
Article R323-1

Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par le 5° de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.

Pension d’invalidité du régime général : ouverture des droitsby Olivia Sigal

Avant d’obtenir une première pension d’invalidité, Monsieur X victime d’un accident du travail le 20 février 1997, avait perçu
– des indemnités journalières accident du travail du 21 février au 9 mars 1997,
– puis des indemnités journalières au titre de l’assurance maladie du 20 février 2000 au 29 juin 2000,
– des indemnités journalières à la suite d’une rechute de l’accident du travail du 30 juin 2000 au 3 mai 2001.

A compter du 4 mai 2001 il avait cessé toute reprise d’activité salariée et cela bien qu’il n’ait pas été reconnu inapte au travail.

Victime d’une nouvelle rechute de son accident du travail, il avait ensuite bénéficié d’indemnités accident du travail du 1er février au 31 octobre 2004.

Au terme de cette période il avait bénéficié d’une seconde pension d’invalidité du travail.

Enfin, le 14 février 2005 Monsieur X avait sollicité le bénéfice d’une pension d’invalidité du régime général que la caisse de sécurité sociale lui avait refusé, estimant qu’il ne justifiait pas de l’ouverture des droits.

Monsieur X a contesté ce refus devant les juges du fond qui ont fait droit à son recours en retenant « que l’interruption de travail à compter de laquelle se décompte la période de référence des conditions d’ouverture des droits s’apprécie au jour où l’intéressé a subi son accident du travail et l’arrêt qui l’a suivi soit au mois de février 2000. »

La Cour de Cassation a censuré cette décision.

Dans un arrêt rendu au visa des articles L. 341-2 et R. 313-5 du code de la sécurité sociale, elle a reproché au juges du fond de n’avoir pas recherché « si l’interruption de travail consécutive à l’accident du travail avait été suivie d’une invalidité, alors que l’assuré social qui invoque le bénéfice de l’assurance invalidité du régime général doit justifier d’une durée minimale d’immatriculation de douze mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la constatation de l’état d’invalidité résultant de l’usure prématurée de l’organisme. »

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, pension d'invalidité, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème  16 février 2012, sur le pourvoi: 10-19347)

Point de départ du calcul du délai dont on dispose pour assigner une institution de prévoyance pour obtenir une prestation :by Olivia Sigal

Les personnes qui sont assurées auprès d’une institution de prévoyance prévue par le code de la sécurité sociale disposent d’un délai pour demander en justice les prestations auxquelles elles pensent avoir droit.

Ce délai est, selon l’article L932-13 du code de la sécurité sociale (1), d’une durée de deux années et commence à courir «à compter de l’événement qui y donne naissance. »

Bien évidemment les assurés et les institutions n’ont pas été d’accord sur l’événement auquel ce texte fait référence.

Les Institutions ont soutenu qu’il s’agissait des évènements survenus dans la vie de l’assuré :

– le délai pour introduire une action en paiement d’indemnités journalières aurait donc commencé à courir à compter de la date de l’arrêt de travail initial,
– le délai imparti pour obtenir le paiement d’une rente aurait été la date du classement en invalidité par la sécurité sociale.

Les assurés ont fait valoir que cette analyse de la phrase :
« Toutes actions dérivant des opérations mentionnées à la présente section sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance »
était dénuée de sens puisque ce qui donne naissance à l’action en justice ce n’est pas la prescription d’arrêt de travail ou le classement en invalidité mais le refus opposé à la demande de paiement des prestations par l’institution concernée.

La position des assurés a été retenue par la Cour de Cassation dans un arrêt rendu le 3 février dernier (2) pour rejeter le pourvoi d’une institution de prévoyance régie par les articles L. 931-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Elle a dit que le point de départ de la prescription biennale de l’article L. 932-13 du code de la sécurité sociale court, selon ce texte, à compter de l’événement qui donne naissance à l’action, c’est-à-dire à compter de la date du refus opposé à la demande par l’institution.

Dans cette affaire, un état d’invalidité de 2ème catégorie avait été reconnu à une assurée par la sécurité sociale et la Caisse lui avait notifié sa décision de classement le 26 août 2004.

L’assurée s’était alors tournée vers l’institution de prévoyance et, le 27 mars 2006, elle lui avait notifié sa décision de considérer qu’elle ne présentait qu’une invalidité de 1ère catégorie.

C’est donc pour obtenir de l’institution de prévoyance le paiement de la différence entre la rente de 1ère et la rente de 2ème catégorie pour le passé et obtenir, pour l’avenir, le paiement d’une rente de 2ème catégorie que, le 1er juillet 2007, l’assurée avait engagé une action en justice.

L’institution avait conclu que cette demande était irrecevable comme tardive puisqu’elle avait été présentée le 1er juillet 2007 plus de deux ans après la décision de la Caisse du 26 août 2004.

Ce moyen ayant été rejeté par la Cour d’appel, l’institution avait formé un pourvoi reprochant à la Cour d’appel de ne pas avoir dit prescrite l’action de son assurée.

La Cour de Cassation a rejeté ce moyen par les motifs suivants :

« Mais attendu que le point de départ de la prescription biennale de l’article L. 932-13 du code de la sécurité sociale court, selon ce texte, à compter de l’événement qui donne naissance à l’action ; que c’est en raison du refus, notifié le 27 mars 2006, par l’institution, de prendre en charge son invalidité dans la catégorie retenue par la sécurité sociale, que Mme X… a engagé le 1er juin 2007, soit dans le délai de la prescription, une action tendant à obtenir une rente en fonction de cette dernière classification. »

Le point de départ de la prescription biennale de l’article L. 932-13 du code de la sécurité sociale est donc bien le refus opposé à la demande de l’assuré par l’institution.

(1)    Article L.932-13 du code de la sécurité sociale :

Toutes actions dérivant des opérations mentionnées à la présente section sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :

1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’institution de prévoyance en a eu connaissance ;

2° En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignorée jusque-là.

Quand l’action de l’adhérent, du participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre l’institution a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent, le participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit ou a été indemnisé par celui-ci.

La prescription est portée à cinq ans en ce qui concerne l’incapacité de travail.

La prescription est portée à dix ans lorsque, pour les opérations mentionnées au a de l’article L. 931-1, le bénéficiaire n’est pas le participant et, dans les opérations relatives à la couverture du risque accident, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du participant décédé.

Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès du membre participant.

(2) Cass. Civ. 2ème 3 février 2011, sur le pourvoi 10-30568.

Indemnités journalières – arrêt de travail et poursuite d’une activité autorisée par le médecinby Olivia Sigal

Indemnités journalières – arrêt de travail et poursuite d’une activité autorisée par le médecin

Il était une fois un salarié qui exerçait tout à la fois :
– une activité de musicien d’orchestre,
– et une activité d’enseignant salarié d’une collectivité territoriale.

Souffrant d’une tendinite du bras gauche qui lui interdisait de jouer de son instrument, ce musicien avait bénéficié d’un arrêt de travail … Toutefois, comme sa tendinite ne faisait pas obstacle à la poursuite de son activité d’enseignant, il avait tout de même assuré ses cours en se faisant prescrire par son médecin un mi-temps thérapeutique.

C’est parce qu’il avait poursuivi son activité d’enseignant que la Caisse a cru devoir le priver de ses indemnités journalières.

Le musicien a contesté cette décision devant la Cour d’appel  qui, après avoir constaté « qu’en arrêtant l’activité liée à sa pathologie et en continuant celle qui n’avait aucune incidence sur celle-ci» avait relevé que «l’intéressé n’a commis aucune erreur ni infraction susceptible de justifier la décision prise par la caisse et ne saurait donc être pénalisé pour ce choix fait en concertation avec son employeur et les médecins qui l’ont suivi. »

Le pourvoi de la Caisse contestant la décision annulant la sanction prise (c’est-à-dire la privation des indemnités journalières) a été rejeté par la Cour de Cassation au motif que la Caisse n’avait pas préalablement contesté l’existence de l’autorisation de poursuivre une activité d’enseignement.

(Cass. Civ. 2ème 8 avril 2010, sur le pourvoi: 09-10823).

<p style=”text-align: center;”><a href=”http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg”><img title=”logo small” src=”http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg” alt=”Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle” width=”250″ height=”177″ /></a></p>

Conseil Constitutionnel : l’imposition des indemnités journalières accident du travailby Olivia Sigal

Imposition des indemnités journalières accident du travail

Dans sa décision n° 2009-599 DC du 29 décembre 2009, le Conseil Constitutionnel s’est prononcé sur l’article 85 de la loi de finances pour 2010 qui modifie le régime fiscal des indemnités journalières d’ accident du travail.

 

Le premier moyen invoqué pour soutenir que la décision de modifier ainsi le régime fiscal des indemnités journalières accident du travail était qu’il aurait remis en cause de façon rétroactive des situations acquises.

Le Conseil Constitutionnel a dit que ce n’était pas le cas puisque la loi nouvelle ne s’appliquerait qu’aux indemnités accident du travail versées à compter du 1er janvier 2010.

Le deuxième moyen reposait sur une méconnaissance du principe d’égalité devant les charges publiques sans considération des capacités contributives des personnes.

En d’autres termes, il était soutenu qu’il n’y avait pas de raison de traiter différemment les indemnités journalières des victimes d’ accident du travail (soumises à l’impôt sur le revenu à compter du 1er janvier 2010) et les indemnités journalières de l’assurance maladie.

Effectivement, dans les deux cas, les indemnités journalières constituent un revenu de remplacement pour un assuré qui se trouve dans l’impossibilité de travailler et on peut se demander pourquoi seul celui qui a été victime d’un accident du travail doit payer un impôt sur ses indemnités journalières.

Le Conseil Constitutionnel a écarté cette argumentation et décidé que le législateur n’avait pas créé une différence de traitent injustifiée en prenant en compte la nature particulière de ces indemnités accident du travail ainsi que l’origine de l’incapacité de travail pour dire qu’elles seraient regardées comme un salaire à hauteur de 50 % de leur montant.

Enfin, il a écarté d’une phrase le troisième moyen qui lui avait été présenté en affirmant que « ces dispositions ne portent pas atteinte au droit à réparation des personnes victimes d’ accident du travail.»

Il s’ensuit qu’à compter du 1er janvier 2010, les indemnités journalières d’ accident du travail (et donc également les indemnités journalières versées aux victimes de maladies professionnelles également) n’échapperont plus totalement à l’impôt.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

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