Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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Prise en charge des soins dispensés à l’étrangerde Olivia Sigal

L’article L.332-3 du code de la sécurité sociale pose en son premier alinéa le principe de la territorialité des prestations de l’assurance maladie lorsqu’il prévoit que :

« Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies. »

De façon pratique cela signifie que l’assurance maladie ne prend en charge que les prestations dispensées en France.

Toutefois, le second alinéa du même texte renvoie à un décret en Conseil d’Etat qui « fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou ses ayants droit tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. Ce décret fixe également les adaptations nécessaires à la prise en charge des soins lorsque ceux-ci sont dispensés dans un Etat membre de l’union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Ce décret peut également prévoir les modalités selon lesquelles le service des prestations en nature est confié à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie. » 

Pour ce qui concerne les pays qui ne sont pas membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, ce texte distingue ici selon que les soins en cause sont inopinés – c’est-à-dire lorsqu’un assuré tombe malade à l’occasion d’un séjour à l’étranger – ou selon qu’ils sont programmés.

Dans cette dernière hypothèse – c’est-à-dire lorsque les soins ou l’opération ont été programmés à l’avance – la prise en charge n’est envisageable que « lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. » et l’article R.332-2 du code de la sécurité sociale auquel il est ainsi renvoyé prévoit – dans son deuxième alinéa – que :

«Lorsque les malades assurés sociaux ou ayants droit d’assurés sociaux ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d’une part, et certains établissements de soins à l’étranger d’autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l’alinéa ci-dessus, les caisses d’assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse à un assuré social ou ayant droit d’assuré social, lorsque celui-ci aura établi qu’il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d’assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l’état de santé du patient et de l’offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse. »

La Cour de Cassation rappelle périodiquement qu’il résulte des dispositions des articles L.332-3 et R. 332-2 du code de la sécurité sociale que « la prise en charge des soins dispensés à l’étranger ne constitue pour les organismes sociaux qu’une simple faculté, les juridictions contentieuses ne pouvant substituer leur appréciation à celle de la caisse.» (Cass. Civ. 2ème 23 janvier 2014, sur le pourvoi 12-25986 ; Cass. Civ. 2ème 11 juin 2009, sur le pourvoi 08-14919).

C’était un petit rappel pour ceux qui envisageraient des soins ou prestations programmés à l’étranger.

 

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