Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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Indemnités journalières accident du travail en cas de changement de régimede Olivia Sigal

Un professeur avait été victime d’un accident du travail en 1999, alors qu’il était professeur vacataire et relevait, à ce titre, du régime général de la sécurité sociale.

Dix ans plus tard, alors qu’il était devenu agent titulaire de l’éducation nationale, ce professeur avait été victime d’une rechute de l’accident de travail de 1999.

La caisse primaire lui avait bien versé des indemnités journalières mais un différend était né de la modalité de calcul de ces indemnités.

En effet, pour déterminer le salaire servant de base de calcul aux indemnités journalières dues à son assuré à la suite de sa rechute de 2009, la caisse avait revalorisé le salaire qui était le sien avant l’accident du travail initial de 1999.

Elle avait procédé ainsi car l’article R 433-1 alinéa 1 du code de la Sécurité Sociale prévoit que « Dans le cas prévu à l’article L. 443-2, où l’aggravation de la lésion entraîne pour la victime une nouvelle incapacité temporaire, l’indemnité journalière est calculée sur la base du salaire journalier de la période mentionnée à l’article R. 433-4, qui précède immédiatement l’arrêt du travail causé par cette aggravation…»

La caisse avait considéré que dans la mesure où le texte précité fait référence à un salaire, le revenu qui devait être prise en compte était nécessairement une rémunération soumise aux cotisations du régime général.

Selon la caisse, puisque l’assuré avait quitté ce régime et perçu un autre type de revenu au cours de la période qui avait immédiatement précédé l’arrêt de travail causé par la rechute, il lui était impossible de calculer le montant de son indemnité journalière sur la base d’un « salaire journalier » de cette période.

Toutefois, se refusant à priver l’intéressé de ses droits à indemnisation, la caisse avait recherché une base de calcul et s’était arrêtée au salaire perçu avant l’accident du travail qu’elle avait pris la peine de revaloriser.

Le professeur avait contesté cette méthode de calcul et fait valoir que si ses indemnités journalières ne pouvaient être calculées sur la base de son traitement de fonctionnaire alors il fallait prendre en compte son dernier mois travaillé lorsqu’il était encore affilié au régime général en 2005.

Les juges du fond ont refusé cette solution et décidé de procéder à une interprétation large des dispositions précitées en assimilant le traitement de fonctionnaire de l’intéressé au salaire visé par le texte.

En d’autres termes, les juges ont condamné la caisse a servir une indemnité journalière calculée sur la base du traitement – qualifié de salaire – que l’enseignant avait perçu antérieurement à la rechute.

La Cour de Cassation a rejeté le pourvoi formé par la caisse à l’encontre de leur décision.

Après avoir rappelé « que, selon l’article R. 433-7 du code de la sécurité sociale , dans le cas prévu à l’article L. 443-2, où l’aggravation de la lésion entraîne pour la victime une nouvelle incapacité temporaire, l’indemnité journalière est calculée sur la base du salaire journalier de la période mentionnée à l’article R. 433-4, qui précède immédiatement l’arrêt de travail causé par cette aggravation» la Cour de Cassation a dit « qu’ayant constaté que M. X… percevait, avant sa rechute, un salaire en sa qualité d’agent titulaire de l’Education nationale, la cour d’appel en a exactement déduit que le montant des indemnités journalières devait être calculé sur la base de cette rémunération. »

Cette décision est intéressante et conduit à s’interroger sur ce qui pourrait être décidé si l’assuré au lieu de devenir fonctionnaire était devenu travailleur indépendant …
(Cass. Civ. 2ème 7 juillet 2016, sur le pourvoi 15-22038, à publier).

Notion de domicile pour l’exonération de cotisations sociales pour les prestations d’aide à domicilede Olivia Sigal

L’exonération de cotisations sociales pour les prestations d’aide à domicile ne concerne que l’aide dispensée dans un domicile privatif :

Avant sa suppression, le paragraphe III bis de l’article L. 241-10 du code de la sécurité sociale, précisait que : « Les rémunérations des salariés qui, employés par des associations ou des entreprises de services à la personne agréées dans les conditions fixées à l’article L. 129-1 du code du travail, assurent une activité mentionnée à cet article, sont exonérées des cotisations patronales d’assurances sociales, d’accidents du travail et d’allocations familiales, dans la limite, lorsqu’elles ne sont pas éligibles à une autre exonération mentionnée au présent article, d’un plafond déterminé par décret …» (1)

L’article L.129-1 du code du travail auquel il était ainsi fait référence concernait les associations et entreprises dont l’activité porte notamment sur « l’assistance aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou aux autres personnes qui ont besoin d’une aide personnelle à leur domicile ou d’une aide à la mobilité dans l’environnement de proximité favorisant leur maintien à domicile … »

Ces textes permettaient donc  une exonération de cotisations sociales pour les prestations d’aide à domicile.

Certains établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ont imaginé tirer profit de ces dispositions pour obtenir à leu profit l’exonération de cotisations sociales pour les prestations d’aide à domicile.

Ils ont prétendu avoir droit à cette exonération de cotisations sociales pour les prestations d’aide à domicile pour ce qui concernait les salaires des membres de leur personne qui assuraient, auprès des résidents de l’établissement les prestations d’aide à domicile visées à l’article L.241-10, III, du code de la sécurité sociale.

A l’occasion du litige afférent au refus d’une URSSAF de rembourser à un tel établissement les cotisations patronales correspondant à cette exonération.

La Cour de Cassation vient d’affirmer de la façon la plus claire que l’exonération de cotisations sociales pour les prestations d’aide à domicile ne pouvait jouer qu’en faveur des personnes qui intervenaient effectivement au sein d’un domicile privatif.

Elle a dit

« Mais attendu que l’arrêt retient que l’article L. 241-10, III, du code de la sécurité sociale dispose que sont exonérées des cotisations patronales pour la fraction versée en contrepartie des tâches effectuées chez les personnes visées au I du même article, les rémunérations des aides à domicile employées dans les conditions prévues par ce texte;
Que de cette énonciation, la cour d’appel a déduit à bon droit que l’ exonération ne pouvait s’appliquer qu’aux rémunérations des salariés intervenant au domicile privatif de la personne âgée … »

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, exonération de cotisations sociales pour les prestations d’aide à domicile, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème 22 septembre 2011, sur le pourvoi: 10-19954, à publier) 

(1) Aujourd’hui le paragraphe III bis a disparu du code de la sécurité sociale.

La privation des indemnités journalières en cas de participation à une compétition sportive pendant la période d’arrêt de travailde Olivia Sigal

L’attribution d’indemnités journalières à l’assuré se trouvant dans l’incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire de s’abstenir de toute activité non autorisée.

Même si :
– l’arrêt de travail est prescrit en raison d’un état dépressif
– que l’assuré bénéficie d’une prescription de sorties libres pour éviter le repli sur lui-même
– que la pratique du sport est reconnue comme une bonne thérapie contre un syndrome dépressif médicalement constaté
il demeure que dès lors que l’intéressé a participé pendant son arrêt de travail à une compétition sportive sans y avoir été autorisé, la Caisse est fondée à sanctionner l’assuré en demandant un remboursement des indemnités journalières.

Cass. Civ. 2ème 9 décembre 2010, sur les pourvois 09-16140 et 09-14575

Pas d’indemnités journalières pour le salarié, représentant du personnel au CHSTC, qui assure des heures de délégation et de réunion pendant sa période d’arrêt de travailde Olivia Sigal

Indemnités journalières

Pas d’indemnités journalières pour le salarié, représentant du personnel au CHSTC, qui assure des heures de délégation et de réunion pendant sa période d’arrêt de travail

On a déjà vu que l’attribution d’indemnités journalières à l’assuré se trouvant dans l’incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire de s’abstenir de toute activité non autorisée.

La Cour de Cassation vient de préciser qu’un salarié qui exerce son mandat de membre du CHSTC (comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail) durant un arrêt maladie exerce une activité assimilée à du temps de travail effectif incompatible avec un arrêt de travail et le service des indemnités journalières.

Cela est vrai quand bien même il aurait accompli ses heures de délégation pendant les heures de sortie autorisées.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Cass. Civ. 2ème  9 décembre 2010, sur le pourvoi: 09-17449, à publier

Accident du travail : Calcul de l’indemnisation des rechutes des accidents du travailde Olivia Sigal

Accident du travail : Calcul de l’indemnisation des rechutes des accidents du travail

En matière d’accident du travail, les dispositions de l’article R 433-7 du code de la sécurité sociale prévoient que

« Dans le cas prévu à l’article L. 443-2, où l’aggravation de la lésion entraîne pour la victime une nouvelle incapacité temporaire, l’indemnité journalière est calculée sur la base du salaire journalier de la période mentionnée à l’article R. 433-4, qui précède immédiatement l’arrêt du travail causé par cette aggravation. Si la date de guérison ou de consolidation n’a pas été fixée, cette indemnité est portée à 80 % du salaire ainsi déterminé à partir du vingt-neuvième jour d’arrêt de travail, compte tenu de la durée de la première interruption de travail consécutive à l’accident.
En aucun cas, l’indemnité journalière allouée conformément aux dispositions du présent article ne peut être inférieure à celle correspondant respectivement à 60 ou à 80
% du salaire, perçue au cours de la première interruption de travail, compte tenu, le cas échéant, de la révision opérée, conformément aux dispositions du troisième alinéa de l’article L. 433-2.»

La référence, dans le second alinéa du texte, au revenu de la période précédent immédiatement l’accident du travail initial « a pour objet de placer la victime de la rechute dans une situation qui ne soit pas inférieure à celle qu’elle aurait eue si elle n’avait pas repris le travail depuis l’accident »  (Cass. Soc. 23 janvier 2003, sur le pourvoi 01-21104) de façon à encourager la reprise du travail.

Cependant, ce texte prévoit aussi que si l’assuré a, par la suite, repris un travail salarié plus lucratif l’évolution de son revenu doit être prise en compte par la prise en compte du dernier salaire perçu.

Celui-ci doit être pris en compte même s’il n’a pas immédiatement précédé la rechute de l’accident du travail.

La Cour de Cassation l’a clairement expliqué dans un arrêt relatif aux modalités de calcul des indemnités journalières dues à un assuré qui avait été victime d’un accident du travail (il s’agissait d’un accident de trajet) en 1974 puis avait repris son activité salariée jusqu’en 1977 avant d’exercer une activité indépendante puis d’être victime d’une rechute.

Cet arrêt avait rejeté le pourvoi de la Caisse qui avait prétendu qu’elle devait calculer le montant de l’indemnité journalière accident du travail sur la base du salaire versé pendant la période précédent immédiatement l’accident du trajet puisqu’au paiement de salaire n’avait précédé immédiatement la rechute.

La Cour de Cassation a  confirmé l’arrêt qu’il convenait de retenir le dernier salaire versé, quand bien même il n’avait pas immédiatement précédé la rechute (Cass. Soc. 20 décembre 2001, pourvoi n° 00-12311).

Elle avait précédemment décidé, sous l’empire de l’article 106 du décret du 31 décembre 1946, que lorsqu’il n’y avait aucun salaire versé immédiatement avant la rechute de l’accident du travail, « de sorte que le texte ne pouvait recevoir une stricte application, il convenait de prendre en considération, pour le calcul de l’indemnité journalière, le salaire qui rendait le mieux compte de la capacité de gain de l’intéressé dans son expression la plus récente de manière à ne pas le défavorise, c’est-à-dire, au cas présent celui qu’il avait perçu avant la rechute. » (Cass. Soc. 13 octobre 1976, Bull V N°489).

Dans un arrêt à publier rendu le 20 mai 2010, elle vient de le confirmer en rejetant un nouveau pourvoi d’une Caisse formé à l’encontre d’une décision qui avait retenu «que l’article R. 433-7 du code de la sécurité sociale prévoit que l’indemnité journalière est calculée sur la base du salaire journalier précédant immédiatement l’arrêt de travail causé par l’aggravation » et « que doit être pris en compte le salaire rendant le mieux compte de la capacité de gain de l’intéressé dans son expression la plus récente de manière à ne pas le défavoriser » de sorte qu’il convenait de prendre en compte « le salaire de l’assuré, dans son expression la plus récente » qui, dans cette affaire était « celui qu’il percevait au moment de son licenciement. » (sur le pourvoi 09-13637).

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, Accident du travail, maladie professionnelle

La prise en charge des frais de transport par l’assurance maladiede Olivia Sigal

La prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie

Ce n’est pas parce qu’un transport est médicalement justifié ou qu’il a été prescrit par le médecin qu’il sera remboursé par la Caisse.

L’assurance maladie couvre les frais de transports des assurés qui sont « dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale » (1).

La prise en charge de ces frais est effectuée « selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’Etat. » (1)

Certains de ces limites sont fixées par l’article R322-10 du code de la sécurité sociale qui précise que :

« Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre à la convocation d’une consultation médicale d’appareillage ou pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l’incapacité mentionnée à l’article R. 143-34 ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R. 141-1. »

L’article R322-10-1 et suivants du même code apportent des précisions supplémentaires, notamment sur les moyens de transports pris en charge et les formalités à effectuer pour être remboursé …

Ces dispositions sont d’interprétation stricte : aucune prise en charge ne peut intervenir si les conditions posées par les textes ne sont pas satisfaites.

Ainsi, le texte qui permet la prise en charge des frais de transport en cas d’hospitalisation ne permet pas la prise en charge de frais de transports liés :

- à une visite de contrôle consécutive à une intervention chirurgicale (2)

- à un examen en lien direct avec une hospitalisation (3)

- à un examen destiné à préparer une intervention chirurgicale ultérieure (4).

La Cour de Cassation vient de rappeler ce principe d’interprétation stricte en censurant une décision d’un tribunal qui avait condamné la Caisse à prendre en charge les frais de transport en taxi exposés par une assurée pour se rendre de son domicile à une clinique au motif que le transport était médicalement justifié et qu’il ne pouvait être reproché à l’assurée de s’être conformée à la prescription de son médecin …

Elle a dit qu’en se déterminant ainsi, sans rechercher si le déplacement entrait dans l’un des cas limitativement énumérés par les textes, le tribunal avait exposé sa décision à la censure (5).

Il faut donc bien vérifier que l’on rentre dans l’un des cas prévus avant d’exposer d’importants frais de déplacement.

(1) L. 321-1 du code de la sécurité sociale,

(2) Cass. Civ. 2ème 7 février 2008, sur le pourvoi: 06-21066,

(3) Cass. Civ. 2ème 14 février 2007, sur le pourvoi: 06-10913,

(4) Cass. Civ. 2ème 29 juin 2004 sur le pourvoi: 03-30292,

(5) Cass. Civ. 2ème 24 septembre 2009, sur le pourvoi: 08-18968.

Limite des capacités d’accueil des établissements de soins :de Olivia Sigal

Limite des capacités d’accueil des établissements de soins :

Il ne fait aucun doute que le droit du malade au libre choix de son praticien et de ses établissements de soins est un principe fondamental de la législation sanitaire.

Toutefois, des limitations peuvent être apportées à ce principe par les différents régimes de protection sociale, en considération des capacités techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l’autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux.

Au nombre de ces limitations se trouve la capacité d’accueil fixée par le contrat d’objectifs et de moyens conclu par les établissements de soins avec l’ARH (Agence régionale de l’Hospitalisation).

En vertu de ce contrat, les établissements de soins ne doivent pas dépasser leur capacité d’accueil sous peine d’avoir à rembourser aux Caisses les prises en charge correspondant aux dépassements.

Les organismes sociaux peuvent en effet récupérer entre les mains des établissements de soins les frais hospitaliers versés pour des interventions effectuées en sus du quota autorisé si ces dépassements allégués sont bien établis à la lumière de tous les éléments pertinents de la convention.

Cependant, dans un arrêt rendu le 21 juin 2005 (sur le pourvoi 04-30049), la Cour de Cassation avait dit  que  tous les établissements de soins – c’est-à-dire même ceux qui n’ont pas reçu d’autorisation spécifique relative à l’accueil et au traitement des urgences – étaient tenus d’assumer une obligation générale de secours en faveur des personnes en danger qui se présentent ou s’adressent à eux et leur donner les premiers secours que leur état exige.

La Cour de Cassation avait alors reproché aux juges d’avoir fait droit à une demande de remboursement de Caisse sans s’être interrogés sur ce point.

Aussi – et tant que cette obligation de donner des premiers secours en urgence n’aura pas disparu –  les établissements de soin ne devraient pas être sanctionnés pour avoir dépasser leurs capacités d’accueils parce qu’ils sont traiter des patients accueillis en urgence à qui ils ont prodigué les premiers secours.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Indemnités journalières – contrôle de la sanction de la Caisse en cas d’inobservation de la prescription de repos :de Olivia Sigal

Indemnités journalières

Indemnités journalières – contrôle de la sanction de la Caisse en cas d’inobservation de la prescription de repos :

Lorsqu’un assuré bénéficie d’un arrêt de travail, il a l’obligation :

– d’observer les prescriptions du praticien ;

– de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical de l’organisme social dont il dépend,

– de respecter les heures de sorties autorisées par son médecin,

– de s’abstenir de toute activité non autorisée (voir article du 3 février 2010 de ce blog).

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, il s’expose au risque de se voir privé du bénéfice de tout ou partie des indemnités journalières qui lui sont normalement dues.

Initialement, en l’absence de textes permettant aux juges de vérifier le caractère approprié des sanctions prises par les Caisses, les assurés objets de ces sanctions pouvaient uniquement les contester en discutant de la matérialité de l’infraction ou de la régularité de la procédure suivie.

Ainsi, une sanction avait pu être annulée parce qu’un assuré avait démontré qu’il n’avait pas agit de façon « volontaire » mais sous l’influence des troubles neurologiques et psychologiques dont il était atteint (Cass. Soc. 17 mai 2001, sur le pourvoi: 99-20782).

Et, toute décision qui se prononçait sur le caractère approprié de la sanction était irrémédiablement sanctionnée par la Cour de Cassation (Cass Soc. 28 octobre 1983 sur le pourvoi : 90-14242 ; Cass. Soc. 8 octobre 1998, sur le pourvoi: 96-22441).

Il en va différemment aujourd’hui puisque l’article L.323-6 du code de la sécurité sociale précise bien que :

« En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré. »

Bien que ce pouvoir de contrôle résulte d’une loi du 13 août 2004, les assurés n’en sont pas encore parfaitement informée …

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

(voir : Cass. Civ. 2ème le 22 février 2007 Bull II N°55).

L’assurance maladie couvre des actes qui figurent à la NGAP même en relation avec un acte qui n’y figure pas.de Olivia Sigal

Assurance maladie

L’assurance maladie couvre des actes qui figurent à la NGAP même en relation avec un acte qui n’y figure pas.

La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (dite NGAP).

La Cour de Cassation a cependant précisé que, contrairement à ce qu’avait prétendu une Caisse Primaire d’Assurance Maladie, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie d’un tel acte n’était pas subordonnée à son association avec un autre acte prévu à cette même Nomenclature.

Dans cette affaire, un chirurgien dentiste avait effectué des radiographies dentaires (actes de diagnostic et de contrôle prévus à la Nomenclature et donc pris en charge habituellement par l’assurance maladie) à l’occasion de la pose d’implants dentaires (acte dont la prise en charge au titre de l’assurance maladie n’est pas prévue par ladite Nomenclature).

Estimant que l’accessoire (les radiographies) devait connaître le même sort que le principal (les implants) au regard des règles de remboursement de l’assurance maladie, la Caisse Primaire avait considéré qu’elle avait indument remboursé 55,86 euros à son assuré et en a demandé le remboursement des radiographies au praticien.

Pour déterminer si cette demande était fondée, le tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la SAVOIE a ordonné une expertise. Il a demandé à l’expert de déterminer si les actes en cause figuraient ou non à la Nomenclature et s’ils étaient «motivés par une finalité de prévention ou de soins relevant de la NGAP. »

L’expert a déposé un rapport dans lequel il a constaté que si l’une des radiographies concernait le contrôle d’une cicatrisation, les autres concernaient le positionnement des implants.

Au vu de ces explications, le tribunal a considéré que la demande de la Caisse était fondée et à condamner le chirurgien-dentiste à rembourser à la Caisse non seulement le coût des actes litigieux mais encore les 132 euros de frais d’expertise.

Le chirurgien dentiste a formé un pourvoi en cassation à l’encontre de cette décision en faisant valoir que la mise en œuvre d’une technique trop moderne pour figurer à Nomenclature ne devait pas avoir pour effet de priver l’assuré du droit au remboursement de tous les actes accessoires.

La Cour de Cassation a fait droit à son recours et censuré la décision du tribunal.

Pour ce faire elle a rappelé :

– d’une part, qu’aux termes de L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (dans sa rédaction alors applicable) la prise en charge par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé était subordonnée à son inscription sur une liste établie dans des conditions fixées par décret ,

– d’autre part, que l’article 3 du chapitre II du titre I de la troisième partie de la NGAP prévoit bien la prise en charge des clichés d’un examen radiographique intrabuccal rétroalvéolaire, par dent ou groupe de deux ou trois dents contiguës, au cours d’une même séance de diagnostic ou de traitement.

Elle en a déduit que, dans la mesure où « la Nomenclature générale des actes professionnels prévoit une cotation pour des clichés d’un examen radiographique intrabuccal rétroalvéolaire effectué au cours d’une séance de diagnostic ou de traitement sans subordonner celle-ci à la prise en charge de l’acte auquel cet examen est éventuellement lié » le tribunal avait violé les textes précités.

En d’autres termes, la Cour de Cassation a écarté le principe selon lequel l’accessoire suivrait nécessairement le principal et dit que l’assurance maladie couvre les actes qui figurent à la Nomenclature quand bien même ils interviennent en relation avec un acte qui n’y est pas inscrit


Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème 25 juin 2009, à publier sur le pourvoi 08-13845).

La subrogation ne peut nuire à la victime subrogeante – application pratiquede Olivia Sigal


Indemnisation et subrogation

La subrogation ne peut nuire à la victime subrogeante – application pratique

Il était une fois un patient qui, à l’issue d’une intervention chirurgicale, avait été victime d’un arrêt cardiaque avec fibrillation ventriculaire qui lui a laissé des séquelles neurologiques.

Une expertise avait déterminé que si ces séquelles avaient pour origine l’accident cardiaque lui même, la rapidité insuffisante des soins consécutifs au défaut de surveillance avait occasionné une perte de chance d’éviter le préjudice.

Aussi, la Clinique et le médecin jugés responsables de cette perte de chance avaient été condamnés in solidum à indemniser le préjudice à concurrence de moitié.

C’est alors posée la question du recours de la Caisse sur les sommes payées par la Clinique et le médecin en application des dispositions de l’article 31 du 5 juillet 1985 de la Loi n°2006-1640 du 21 décembre 2006 qui prévoient que :

«Conformément à l’article 1252 du code civil, la subrogation ne peut nuire à la victime subrogeante, créancière de l’indemnisation, lorsqu’elle n’a été indemnisée qu’en partie ; en ce cas, elle peut exercer ses droits contre le responsable, pour ce qui lui reste dû, par préférence au tiers payeur dont elle n’a reçu qu’une indemnisation partielle. »

Dans ce cas, les juges avaient estimé que pendant les trois années suivant l’opération au cours desquelles le patient n’avait pas pu travailler, il avait perdu 64 719,18 euros de salaires.

Aussi, la Clinique et le médecin devaient, au titre de la réparation de ce chef de préjudice, être condamnés à payer la moitié de cette somme : 64 719,18 euros / 2 = 32 359,59 euros.

La Caisse avait, au cours de la même période, versé au patient des indemnités journalières à hauteur de 31 741,57 euros.

Par suite, la Caisse avait prétendu que la somme mise à la charge de la Clinique et du médecin devait être partagée comme suit :

- 31 741,57 euros pour elle, en remboursement des indemnités journalières qu’elle avait payées,

- le solde de 618,02 euros (32 359,59 moins 31 741,57) pour son assuré.

L’assuré a répondu que, dans la mesure où :

- son préjudice était de 64 719,18 euros

- la Caisse lui avait versé 31 741,57 euros d’indemnités journalières,

il fallait encore qu’il perçoive 32 977,61 euros (64 719,18 moins 31 741,57) pour que son préjudice soit totalement réparé.

Il a donc soutenu que c’est l’intégralité de la somme mise à la charge de la Clinique et du médecin qui devait lui revenir.

C’est cette dernière analyse qui a été retenue par les juges du fond puis par la Cour de Cassation.

Aussi, en application de la règle selon laquelle la subrogation ne peut nuire à la victime subrogeante, il convient de retenir que lorsque la perte subie par la victime au titre d’un chef de préjudice et non compensée par les prestations de la Caisse afférente à ce chef de préjudice est supérieure à la dette d’indemnisation incombant au tiers responsable de l’accident sur ce poste, après application du partage de responsabilité, aux tiers responsables, les indemnités réparant ces postes de préjudice doivent être attribuées par préférence à la victime.

En language courant cela signifie que ce n’est qu’une seule fois la victime entièrement indemnisée que la Caisse va pouvoir bénéficier d’un règlement du tiers responsable.

(Cass. Civ. 2ème 24 septembre 2009, sur le pourvoi: 08-14515, à publier)

Indemnités journalières Aucun travail rémunéré ou non pendant les périodes de repos médicalement prescritde Olivia Sigal

Indemnités journalières Aucun travail rémunéré ou non pendant les périodes de repos médicalement prescrit

L’assuré malade ne doit se livrer à aucun travail rémunéré ou non, sauf autorisation du médecin traitant. S’il n’observe pas cette règle, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières qui lui sont dues.

Cette règle aujourd’hui posée à l’article L323-6 du code de la sécurité sociale est ancienne puisqu’elle se trouvait déjà aux articles 37 et 41 du règlement intérieur des Caisses primaires d’assurance maladie annexé à l’arrêté du 19 juin 1947.

Elle a fait l’objet de nombreuses décisions de justice portant sur la notion de « travail » au sens de ce texte.

Après un premier arrêt rendu en faveur d’un assuré surpris par l’agent de contrôle en train de repeindre ses volets alors qu’il bénéficiait d’un arrêt de travail, la Cour de Cassation a entendu la notion de travail dans son sens le plus large.

Aussi, ont été privés de leurs indemnités journalières des assurés qui, pendant une période d’arrêt de travail, s’étaient livrés à des activités qu’ils avaient considéré comme relevant de la sphère privée comme :

- tailler la vigne de son jardin,

- repeindre le plafond de l’entrée de son appartement,

- effectuer des travaux de peinture sur la maison de ses parents,

- couper du bois à la tronçonneuse dans un arbre (alors que la cheminée était son seul moyen de chauffage).

Ont également été sanctionnés des assurés qui – compte tenu de la nature particulière de leurs activités – avaient considéré qu’il leur était impossible de s’arrêter complètement :

- un médecin qui travaillait à titre libéral et en qualité de salarié d’un centre hospitalier et qui avait, pendant des périodes d’arrêt de travail, poursuivi son activité libérale;

- le salarié d’un grand magasin également propriétaire d’un camping-café-restaurant, que l’agent de contrôle avait trouvé en train de servir à les clients du café alors qu’il bénéficiait d’un arrêt de travail ;

- un mandataire social qui avait présidé à plusieurs reprises les conseils d’administration des sociétés et même présenté au cours de l’une de ces réunions un rapport de gestion signé par lui;

- un gérant qui avait continué à assurer l’administration de sa société;

- un gérant minoritaire qui s’était déplacé jusqu’au siège de la société pour signer des documents;

- une gérante qui s’était fait apporté le courrier de la société à l’hôpital pour le signer,

- un assuré qui avait participé pendant une prescription de repos, et sans autorisation préalable du médecin traitant, à des représentations publiques d’un spectacle musical (Cass. Civ. 2ème 9 avril 2009 sur le pourvoi 07-18294).

La règle est donc très claire : il faut arrêter toute activité susceptible d’être considérée comme un travail.

Pour les gérants cela suppose d’avoir, avant la prescription de l’arrêt de travail, organisé son absence et délégué ses pouvoirs (y compris celui de signer les chèques).

Une bonne nouvelle cependant pour celui qui ne l’aurait pas fait, depuis l’entrée en vigueur de la loi n°2004-810 du 13 août 2004, l’importance de la sanction prise par la Caisse ne relève plus du pouvoir discrétionnaire de celle-ci.

Aujourd’hui les juges ont non seulement le pouvoir de vérifier si l’infraction au règlement est établie comme c’était déjà le cas auparavant mais ils ont également le droit d’apprécier l’importance de la sanction … peut être seront ils moins sévères que les Caisses.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

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