Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

Article tagué ‘Assurance Maladie’

Transports susceptibles d’être pris en charge par l’assurance maladiede Olivia Sigal

Aux termes de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, « l’assurance maladie couvre les frais de La couverture des frais de transport de l’assuré ou des ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale … dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’Etat. »

L’article R322-10 auquel ce premier texte renvoie précise que « Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer … Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 322-3 du présent code. »

Ces textes ne permettent donc pas la prise en charge par l’assurance maladie des dépenses occasionnées par des déplacements qui ne sont pas en relation avec un séjour dans une structure de soins prise en charge par l’assurance maladie.

Ils sont d’interprétations stricte et la Cour de Cassation rappelle d’ailleurs qu’il en résulte « que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l’assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s’ils entrent dans l’un des cas limitativement énumérés par le second » (Cass. Civ. 2ème 6 novembre 2014, sur le pourvoi 13-25454 et Cass. Civ. 2ème 19 juin 2014, sur le pourvoi 13-19337, à propos du refus de transports effectués pour se rendre dans une maison de retraite ; Cass. Civ. 2ème 7 juillet 2011, sur le pourvoi 10-23163, à propos d’un refus de prise en charge de transports jusqu’à un établissement médico-social adapté à la pathologie de l’assuré ou encore Cass. Soc. 25 mars 2003, sur le pourvoi 01-20231, Bull V N°111).

C’est à ces textes que renvoie les convention conclues entre les entreprises de taxi et les caisses aussi, il n’est pas possible pour un transporteur de prétendre exiger d’une caisse qu’elle prenne en charge des déplacements qui n’entrent dans aucun des cas limitativement énumérés par l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale.

En d’autres termes des déplacements qui n’entrent dans aucun des cas limitativement énumérés par l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale comme des trajets aller-retour entre le domicile d’un assuré et un établissement non conventionné ne peuvent être pris en charge lorsque l’intéressé ne se rend pas dans cet établissement pour effectuer un séjour dans une structure de soins prise en charge par l’assurance maladie.

Saisis litiges afférents à des demandes de prise en charge de transport, les juges du fond doivent donc rechercher si les transports litigieux entrent ou non dans les cas limitativement énumérés à l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale (Cass. Civ. 2ème 8 novembre 2012, sur les pourvois 11-23 135 et 11-25657).

La Cour de Cassation vient de le rappeler une fois encore en censurant la décision d’une cour d’appel qui avait condamné une caisse à prendre en charge les frais de transports exposés par un assuré pour effectuer les trajets aller et retour entre son domicile et un foyer de vie sans avoir recherché si les transports litigieux entraient ou non dans les cas limitativement énumérés à l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale.

La cour d’appel avait, dans cette affaire, éludé la question et le tribunal s’est contenté de relever que l’article « R322-10 du Code de la Sécurité Sociale qui règle les conditions de prise en charge des frais de transports de l’assuré n’exclu pas celle effectuée vers un établissement non conventionné » et encore « que ce transport est lié à une condition de prise en charge à 100% » la caisse ne niant pas que l’assuré souffrait d’une affection de longue durée avant de paraître envisager que le transport en cause ne serait effectivement pas couvert par l’assurance maladie et reprochant alors à la caisse de ne viser aucun texte et de ne verser aucune pièce « qui mettrait à la charge du transporteur l’obligation de s’assurer du caractère conventionné de l’établissement indiqué dans la prescription médicale. »

Les juges du fond avaient également tenu compte, à l’invitation du transporteur le silence gardé par la caisse à réception des demandes de prise en charge qui lui avaient été adressées.

La caisse avait formé un pourvoi à l’encontre de cette décision en faisant valoir qu’une demande d’entente préalable ayant pour objet une prestation dont la prise en charge n’est pas prévue par la réglementation est inopérante (Cass. Civ. 2ème 28 mai 2014, sur le pourvoi 13-19460 , pour des actes infirmiers, Cass. Soc. 14 décembre 2000, sur le pourvoi 98-21376, pour un acte de chirurgie à visée exclusivement esthétique).

Le silence gardé par la caisse après réception d’une demande de prise en charge de frais de transports jusqu’à, par exemple, une maison de retraite ne vaut pas accord lorsque le déplacement litigieux n’entre dans aucun des cas limitativement énumérés par l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale puisque, dans cette hypothèse, la demande d’entente préalable est inopérante (Cass. Civ. 2ème 6 novembre 2014, sur le pourvoi 13-25454).

Dans son arrêt rendu le 21 janvier dernier, la Cour de Cassation a dit qu’il résultait des articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le dernier dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-258 du 10 mars 2011, applicable à la date des transports litigieux « que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l’assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s’ils entrent dans l’un des cas limitativement énumérés par le second. »

Elle a ensuite censuré les décisions qui avaient accueilli le recours du transporteur qui refusait de restituer l’indu au motif «que pour accueillir ce dernier et rejeter les demandes en paiement formées par la caisse, l’arrêt retient que l’analyse précise de la convention du 20 décembre 2008 reprenant les articles L. 322-5 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale et liant les parties ne fait aucunement ressortir la nécessité ou l’obligation pour le transporteur de s’assurer du caractère conventionné de l’établissement indiqué dans la prescription médicale ; que plus précisément, la référence à un établissement conventionné n’est aucunement mentionnée dans l’accord du 20 décembre 2008 ; que superfétatoirement, c’est à juste titre que l’entreprise de taxi fait ressortir et démontre qu’avant chaque transport, une demande d’accord préalable a été adressée et que la caisse n’a pas répondu dans le délai de quinze jours, en application des dispositions de l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale » au motif « qu’en se déterminant ainsi, sans rechercher si les déplacements litigieux entraient dans l’un des cas limitativement énumérés par l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, la cour d’appel n’a pas donné de base légale à sa décision. »
(Cass. Civ. 2ème 21 janvier 2016, sur les pourvois 14-30002 et14-30005)

Prise en charge des soins dispensés à l’étrangerde Olivia Sigal

L’article L.332-3 du code de la sécurité sociale pose en son premier alinéa le principe de la territorialité des prestations de l’assurance maladie lorsqu’il prévoit que :

« Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies. »

De façon pratique cela signifie que l’assurance maladie ne prend en charge que les prestations dispensées en France.

Toutefois, le second alinéa du même texte renvoie à un décret en Conseil d’Etat qui « fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou ses ayants droit tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. Ce décret fixe également les adaptations nécessaires à la prise en charge des soins lorsque ceux-ci sont dispensés dans un Etat membre de l’union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Ce décret peut également prévoir les modalités selon lesquelles le service des prestations en nature est confié à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie. » 

Pour ce qui concerne les pays qui ne sont pas membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, ce texte distingue ici selon que les soins en cause sont inopinés – c’est-à-dire lorsqu’un assuré tombe malade à l’occasion d’un séjour à l’étranger – ou selon qu’ils sont programmés.

Dans cette dernière hypothèse – c’est-à-dire lorsque les soins ou l’opération ont été programmés à l’avance – la prise en charge n’est envisageable que « lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. » et l’article R.332-2 du code de la sécurité sociale auquel il est ainsi renvoyé prévoit – dans son deuxième alinéa – que :

«Lorsque les malades assurés sociaux ou ayants droit d’assurés sociaux ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d’une part, et certains établissements de soins à l’étranger d’autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l’alinéa ci-dessus, les caisses d’assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse à un assuré social ou ayant droit d’assuré social, lorsque celui-ci aura établi qu’il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d’assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l’état de santé du patient et de l’offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse. »

La Cour de Cassation rappelle périodiquement qu’il résulte des dispositions des articles L.332-3 et R. 332-2 du code de la sécurité sociale que « la prise en charge des soins dispensés à l’étranger ne constitue pour les organismes sociaux qu’une simple faculté, les juridictions contentieuses ne pouvant substituer leur appréciation à celle de la caisse.» (Cass. Civ. 2ème 23 janvier 2014, sur le pourvoi 12-25986 ; Cass. Civ. 2ème 11 juin 2009, sur le pourvoi 08-14919).

C’était un petit rappel pour ceux qui envisageraient des soins ou prestations programmés à l’étranger.

 

Indemnités journalières et séjour à l’étrangerde Olivia Sigal

La Cour de Cassation a eu l’occasion de rappeler les règles qui gouvernent la matière à l’occasion d’un différent qui opposait une assurée qui,  alors qu’elle était indemnisée au titre de l’assurance maladie s’est rendue en Autriche pour les vacances d’été.

L’assurée avait bien écrit à sa caisse pour l’informer de son départ mais comme elle n’avait pas joint de prescription médicale à ce courrier la caisse a refusé le maintien des indemnités journalières de l’assurance maladie au cours de cette période.

L’assurée a contesté la décision de la caisse devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône qui, par jugement rendu le 26 février 2015, a fait droit à son recours en affirmant qu’aucun régime d’autorisation préalable, contraire au principe de libre circulation, ne ressort de la législation applicable à titre d’obligation, au regard des dispositions prévus par les règlements européens successifs d’effet direct en droit interne.

La caisse a formé un pourvoi à l’encontre de ce jugement et fait valoir, pour en solliciter la censure,

– qu’il résulte des articles 37 et 41 du règlement intérieur des Caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l’arrêté ministériel du 19 juin 1947,

* d’une part, que durant la maladie, la malade ne doit pas quitter la circonscription de la Caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la Caisse,

* d’autre part, qu’aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles et que le conseil d’administration de la Caisse peut, à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières dues à l’assuré qui aura volontairement enfreint le règlement des malades ;

– que, par ailleurs, il résulte de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France ;

– qu’enfin, l’article 27 du Règlement (CE) n° 987/ 2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n° 883/ 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, entré en vigueur le 1er mai 2010 et dès lors applicable au litige, ne dispense pas l’assuré de l’obligation d’obtenir l’autorisation de la Caisse pour se rendre dans un autre Etat membre pendant une période de congé maladie.

Elle en avait déduit que, par suite, en retenant, pour faire droit au recours de l’assurée qui s’était rendue en Autriche pendant sa période de congé maladie sans autorisation de la caisse, qu’aucun régime d’autorisation préalable, contraire au principe de libre circulation, ne peut ressortir de la législation applicable à titre d’obligation, au regard des dispositions prévues par les Règlements européens successifs d’effet direct en droit interne, le tribunal avait exposé sa décision à la censure.

Plus précisément encore, l’organisme social avait expliqué que pour pouvoir bénéficier du paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie, les assurés doivent impérativement se soumettre au contrôle de la caisse qui leur sert ces prestations.

A défaut les organismes sociaux peuvent, en application des dispositions des articles L. 323-6 du code de la sécurité sociale et 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations annexé à l’arrêté du 19 juin 1947 modifié suspendre à titre de sanction tout ou partie du paiement des indemnités journalières.

La Cour de Cassation rappelle à ce propos que «d’une part, que durant la maladie, la malade ne doit pas quitter la circonscription de la Caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la Caisse, d’autre part, qu’aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles et que le conseil d’administration de la Caisse peut, à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières dues à l’assuré qui aura volontairement enfreint le règlement des malades. » (Cass. Soc. 14 mars 1979, sur le pourvoi 77-12933).

Cette sanction peut être mise en œuvre même lorsque l’assuré séjourne hors de son domicile sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse (Cass. Soc. 29 octobre 1998, sur le pourvoi 96-17131) et même lorsqu’il ne voyage pas mais se contente de quitter son domicile en dehors des heures prévues par son arrêt de travail sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse et se soustrait à ses obligations (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2009, sur le pourvoi 08-19594 ; Cass. Civ. 2ème 14 février 2007, sur le pourvoi 05-18258).

Reste cependant que l’assuré n’est pas totalement assigné à résidence, il peut tout à fait demander l’autorisation de quitter son domicile pour quelques temps en précisant l’adresse en France où il peut être joint pendant la période en cause (Cass. Civ. 2ème 19 février 2009, sur le pourvoi 07-20374, publié).

Mais qu’en est il lorsque l’assuré se rend à l’étranger ?

La question se pose car le paiement des prestations est également soumis au principe dit de territorialité gouverne l’application du droit français de la sécurité sociale.

A ce propos, la Cour de Cassation a déjà rappelé que l’article L.332-3 du code de la sécurité sociale « qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France. » (Cass. Civ. 2ème 17 février 2011, sur le pourvoi 10-13535 à propos d’un séjour aux Etats Unis).

En l’absence de convention, aucune prestation n’est due (Cass. Civ. 2ème 25 avril 2007, sur le pourvoi 06-13096, à propos d’un assuré parti en Egypte alors qu’il était en arrêt de travail pour longue maladie).

Lorsqu’il existe des conventions ou règlements internationaux entre le pays du séjour et la France il faut s’y reporter pour déterminer si l’assuré peut bénéficier notamment des prestations en espèces de l’assurance maladie au titre d’une période au cours de laquelle il a séjourné à l’étranger (Cass. Civ. 2ème 28 avril 2011, sur le pourvoi: 10-18598, Bull II N°100 précisant qu’en subordonnant le service des prestations à la résidence du bénéficiaire sur le territoire national, les dispositions de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale n’introduisent aucune atteinte au droit au respect de la vie privée et familiale, incompatible avec les stipulations combinées des articles 8 et 14 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, ni aucune discrimination dans le respect du droit aux biens, incompatible avec les stipulations de l’article 1er du Protocole additionnel n 1 à ladite Convention).

Si l’assuré quitte son domicile pour séjourner dans un état membre de l’Union, il faut se reporter aux dispositions du règlement en vigueur.

Sous l’empire des dispositions de l’article 22 du règlement (CEE) n° 1408/71 du 14 juin 1971, la Cour de Cassation a censuré la décision des juges du fond qui avaient considéré « qu’il résulte des dispositions du règlement européen, qui prévalent sur celles de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale, que si une autorisation préalable est requise pour continuer à bénéficier des prestations après un transfert de résidence à l’étranger, elle n’est pas a contrario nécessaire dans le cadre d’un simple séjour temporaire à l’étranger. »

La Cour de Cassation a dit «qu’en statuant ainsi, alors qu’en l’absence de disposition, dans le règlement communautaire, relative à la situation de l’assurée, il appartenait au tribunal de faire application de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale » les juges du fond avaient exposé leur décision à la censure.

On comprend donc que les dispositions règlementaires sont d’application stricte et qu’il n’y a pas lieu de procéder par assimilation à une situation différente de celle effectivement rencontrée.

A la date des faits litigieux, les règles communautaires étaient fixées par « le Règlement (CE) n°987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n°883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, entré en vigueur le 1er mai 2010 et dès lors applicable au litige. »

L’article 27 de ce règlement qui concerne les « Prestations en espèces relatives à une incapacité de travail en cas de séjour ou de résidence dans un État membre autre que l’État membre compétent» prévoit que :

«  A. Procédure à suivre par la personne assurée
1. Lorsque la législation de l’État membre compétent requiert que la personne assurée présente un certificat pour bénéficier, en vertu de l’article 21, paragraphe 1, du règlement de base, de prestations en espèces relatives à une incapacité de travail, la personne assurée demande au médecin de l’État membre de résidence ayant constaté son état de santé d’attester son incapacité de travail et sa durée probable.
2. La personne assurée transmet le certificat à l’institution compétente dans les délais prévus par la législation de l’État membre compétent.
3. Lorsque les médecins traitants de l’État membre de résidence ne délivrent pas de certificats d’incapacité de travail et que ceux-ci sont exigés en vertu de la législation de l’État membre compétent, la personne concernée s’adresse directement à l’institution du lieu de résidence. Ladite institution fait immédiatement procéder à une évaluation médicale de l’incapacité de travail de la personne et à l’établissement du certificat visé au paragraphe 1. Le certificat est transmis sans délai à l’institution compétente.
4. La transmission du document visé aux paragraphes 1, 2 et 3 ne dispense pas la personne assurée de respecter les obligations prévues par la législation applicable, en particulier à l’égard de son employeur. Le cas échéant, l’employeur et/ou l’institution compé­tente peut demander au salarié de participer à des activités conçues pour favoriser et aider son retour à l’emploi.
B. Procédure à suivre par l’institution de l’État membre de résidence     
5. À la demande de l’institution compétente, l’institution du lieu de résidence soumet la personne concernée aux contrôles administratifs ou aux examens médicaux nécessaires conformé­ment à la législation appliquée par cette dernière institution. Le rapport du médecin contrôleur, qui indique notamment la durée probable de l’incapacité de travail, est transmis sans délai par l’institution du lieu de résidence à l’institution compétente.
C. Procédure à suivre par l’institution compétente
6. L’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix.
7. Sans préjudice de l’article  21, paragraphe  1, deuxième phrase, du règlement de base, l’institution compétente verse les prestations en espèces directement à la personne concernée et, au besoin, en avise l’institution du lieu de résidence.
8. Aux fins de l’application de l’article  21, paragraphe  1, du règlement de base, les mentions du certificat d’incapacité de travail d’une personne assurée établi dans un autre État membre sur la base des constatations médicales du médecin ou de l’organisme de contrôle ont la même valeur juridique qu’un certificat établi dans l’État membre compétent.
9. Si l’institution compétente refuse les prestations en espèces, elle notifie sa décision à la personne assurée et en avertit simultanément l’institution du lieu de résidence.
D. Procédure en cas de séjour dans un État membre autre que l’État membre compétent.
10. Les paragraphes 1 à 9 s’appliquent mutatis mutandis lorsque la personne assurée séjourne dans un État membre autre que l’État membre compétent. »

Aussi, l’assuré qui, en période de congé maladie, souhaite quitter sa résidence dans le ressort de l’organisme social se trouve soumis aux mêmes régime d’autorisation préalable sans qu’il y ait lieu de distinguer selon que la destination de son séjour soit un autre département français ou un état de l’Union européenne.

Mais, dans l’affaire qui nous intéresse, l’assurée n’avait effectué aucune démarche.

Dans l’arrêt commenté ici, la Cour de Cassation a censuré la décision des juges du fond dans un arrêt rendu au visa de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale.

Elle a dit que «selon ce texte, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France. »

Elle a censuré la décision du tribunal en affirmant que le tribunal qui avait constaté que l’assurée « n’avait effectué qu’un bref séjour en Autriche, de sorte que la situation de celle-ci n’entrait pas dans le champ matériel du règlement (CE) n° 883/ 2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé le texte susvisé. »

(Cass. Civ. 2ème 4 mai 2016, sur le pourvoi 15-18476).

Nouvelles dispositions relatives au calcul des prestations en espèces versées aux assurés du RSIde Olivia Sigal

Au Journal Officiel du 3 février 2015 sera publié le décret n° 2015-101 relatif au calcul des prestations en espèces versées aux assurés au régime social des indépendants

Ces dispositions concernes les artisans, commerçants et professions libérales relevant du régime social des indépendants et posent les règles de calcul des prestations en espèces versées à ces assurés du RSI (régime social des indépendants) a compter du 4 février 2015 sauf pour ce qui concerne les prestations versées au titre de la maternité, de la paternité, de l’accueil de l’enfant et de l’adoption. Ces dernières dispositions n’entreront en vigueur que le 1er mai 2015.

Selon la notice du décret cette modification des règles de calcul des prestations en espèces maladie et maternité du RSI a pour but de mettre en cohérence les montants servis et les cotisations effectivement acquittées par les assurés.

La règle posée ici est la suivante : si le revenu de l’assuré qui a servi de base au calcul des cotisations est inférieur à un montant équivalent à 10 % du plafond annuel de la sécurité sociale, le montant des prestations en espèces servies en cas de maladie est nul et celui des prestations en espèces servies en cas de maternité est égal à 10 % du montant dû.

De façon plus prosaïque, celui qui est affilié au RSI en sa qualité de gérant de SARL non rémunéré et verse au régime des cotisations calculées sur un montant inférieur au plafond, ne percevra aucune indemnité journalière maladie et des prestations en espèces symboliques.

Les dispositions du code de la sécurité sociales modifiées par le décret sont les suivantes :

Premier alinéa de l’article D. 613-4-1 du code de la sécurité sociale :

Ancienne version : « L’allocation forfaitaire de repos maternel prévue au premier alinéa de l’article L. 613-19 est égale au montant mensuel du plafond mentionné à l’article L. 241-3. »

Nouvelle version : « Sous réserve des dispositions de l’article D. 613-29, le montant de l’allocation forfaitaire de repos maternel mentionnée au premier alinéa de l’article L. 613-19 est égal à la valeur mensuelle du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date prévue du premier versement.»

Premiers alinéas de l’article D. 613-4-2 dudit code :

Ancienne version : « L’indemnité journalière forfaitaire prévue à l’article L613-19 et au premier alinéa de l’article L. 613-19-2 est égale à 1/60,84 du montant mensuel du plafond mentionné à l’article L241-3. Elle est versée sous réserve de cesser toute activité … »

Nouvelle version :

« I. – Sous réserve des dispositions de l’article D. 613-29, le montant de l’indemnité journalière forfaitaire mentionnée à l’article L. 613-19 et au premier alinéa de l’article L. 613-19-2 est égal à 1/730 de la valeur annuelle du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date prévue du premier versement.
II – L’indemnité journalière mentionnée au I est versée sous réserve de cesser toute activité … »

Par ailleurs, l’article D613 -21 du code de la sécurité sociale a été modifié de

« Le montant de l’indemnité journalière est égal à 1/730 du revenu professionnel annuel moyen des trois dernières années civiles pris en compte pour le calcul de la cotisation visée à l’article D D. 612-9 émise et échue à la date de la constatation médicale de l’incapacité de travail, dans la limite du plafond annuel mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date du constat médical.
Le montant de l’indemnité journalière ne peut être supérieur à 1/730 du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date du constat médical.
Le montant de l’indemnité journalière ne peut être inférieur à 1/730 de 40 p. 100 du plafond mentionné à l’article L. 241-3.

Nouvelle version :

«Sous réserve des dispositions de l’article D. 613-29, le montant de l’indemnité journalière est égal à 1/730 du revenu d’activité annuel moyen des trois années civiles précédant la date de la constatation médicale de l’incapacité de travail. Le revenu d’activité pris en compte est celui sur la base duquel est calculée la cotisation mentionnée à l’article D. 612-9 dont est redevable l’assuré, dans la limite du plafond annuel mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur à la date du constat médical. » ;

Enfin une nouvelle section de ce chapitre créée et contient les articles D.613-29 à D613-32.

« Art. D. 613-29. – Lorsque le revenu d’activité annuel moyen pris en compte pour le calcul de la cotisation mentionnée à l’article D. 612-2 due au titre des trois années civiles d’activité précédant la date prévue du premier versement de l’allocation mentionnée à l’article D. 613-4-1 ou de l’indemnité journalière mentionnée à l’article D. 613-4-2 est inférieur à un montant équivalent à 10 % de la moyenne des valeurs annuelles du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur au cours des trois années considérées, le montant de cette allocation ou de cette indemnité est égal à 10 % de celui mentionné respectivement aux articles D. 613-4-1 et D. 613-4-2.

« Art. D. 613-30. – Lorsque le revenu d’activité annuel moyen pris en compte pour le calcul de la cotisation mentionnée à l’article D. 612-9 due au titre des trois années civiles d’activité précédant la date prévue du premier versement de l’indemnité journalière mentionnée à l’article D. 613-21 est inférieur à un montant équivalent à 10 % de la moyenne des valeurs annuelles du plafond mentionné à l’article L. 241-3 en vigueur au cours des trois années considérées, le montant de cette indemnité est nul.

« Art. D. 613-31. – Pour les personnes affiliées postérieurement à la troisième année civile précédant la date de premier versement de l’allocation ou de l’indemnité ou la date de la constatation de l’incapacité de travail, le revenu d’activité pris en compte pour le calcul de l’allocation mentionnée à l’article D. 613-4-1 et des indemnités journalières mentionnées aux articles D. 613-4-2 et D. 613-21, ainsi que pour l’application des articles D. 613-29 et D. 613-30, est :

« 1° Pour les personnes affiliées au cours de l’avant-dernière année civile précédant cette date, le revenu annuel moyen sur la base duquel a été calculée la cotisation mentionnée à l’article D. 612-2 ou à l’article D. 612-9 due au titre des deux premières années civiles d’activité ;

« 2° Pour les personnes affiliées au cours de la dernière année civile précédant cette date, le revenu annuel sur la base duquel a été calculée la cotisation mentionnée à l’article D. 612-2 ou à l’article D. 612-9 due au titre de la première année civile d’activité ;

« 3° Pour les personnes affiliées durant l’année civile en cours, le revenu annuel sur lequel a été calculée jusqu’à cette date la cotisation mentionnée à l’article D. 612-2 ou à l’article D. 612-9 ou, lorsque la première date d’exigibilité mentionnée à l’article D. 612-13 ou la date de déclaration mentionnée à l’article R. 133-30-3 n’est pas atteinte, l’assiette minimale mentionnée au premier alinéa de l’article D. 612-5 pour l’application des dispositions des articles D. 613-4-1 et D. 613-4-2 ou au troisième alinéa de l’article D. 612-9 pour l’application des dispositions de l’article D. 613-21.

« En cas de période d’affiliation incomplète au cours de la première ou de la deuxième année d’activité, le revenu de cette période est, pour la détermination du revenu annuel mentionné aux 1° à 3°, rapporté à l’année entière pour l’application des dispositions des articles D. 613-4-1 et D. 613-4-2.

« Art. D. 613-32. – Les dispositions des articles D. 613-29 et D. 613-30 ne sont pas applicables aux personnes mentionnées au quatrième alinéa de l’article D. 612-5.

« Pour ces mêmes personnes, le montant des indemnités journalières mentionnées à l’article D. 613-21 est calculé sur la base d’un revenu égal à l’assiette minimale mentionnée au troisième alinéa de l’article D. 612-9. »

Inopposabilité d’une décision de prise en charge vis-à-vis des anciens employeurs de la victimede Olivia Sigal

Monsieur X, qui avait été salarié de la société Grande Paroisse et de la société Rhodia chimie, avait une maladie dont la nature professionnelle avait été reconnue par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère.

Monsieur X avait ensuite engagé une action en reconnaissance de faute inexcusable à l’encontre de ses deux anciens employeurs.

La société Grande Paroisse, ancien employeur de Monsieur X avait conclu, devant les juges du fond à l’inopposabilité à son égard de la décision de la caisse de reconnaître la nature professionnelle faute pour la caisse d’avoir avait instruit la demande de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie de M. X… contradictoirement à l’égard de la société Rhodia chimie en sa qualité de dernier employeur de la victime.

La cour d’appel avait fait droit à cette demande et la caisse formé un pourvoi à l’encontre de cette décision qui avait pour cette raison dit inopposable à la société Grande Paroisse la prise en charge de la maladie de M. X… au titre de la législation professionnelle.

Au soutien de son pourvoi, la cour d’appel avait fait valoir qu’en vertu des textes applicables à la date d’instruction du dossier,  l’obligation d’information qui incombe à la caisse primaire d’assurance maladie ne concerne que la victime, ses ayants droit et la personne morale ayant la qualité juridique d’employeur actuel ou de dernier employeur de la victime.

Elle avait expliqué que le précédent employeur – à qui aucune information n’était due – disposait uniquement de la possibilité de contester le caractère professionnel de la maladie sur l’action en reconnaissance de sa faute inexcusable de sorte qu’en l’espèce, la société Grande Paroisse ne pouvait se prévaloir d’une possible méconnaissance par la caisse des droits de la société Rhodia chimie – dernier employeur de M. X – lors de l’instruction du dossier (dans cette affaire, l’irrégularité résultait du fait qu’un délai de trois jours avait été laissé au dernier employeur pour consulter le dossier et recueillir auprès du précédent employeur directement concerné les éléments d’information nécessaire).

La Cour de Cassation a rejeté le pourvoi de la caisse et dit « que le ou les précédents employeurs de la victime d’une affection prise en charge au titre de la législation professionnelle peuvent se prévaloir, aux fins d’inopposabilité de la décision de la caisse, des manquements de celle-ci dans l’instruction du dossier à l’égard du dernier employeur de la victime. »

Elle a alors décidé que la cour d’appel qui avait retenu qu’en ne laissant au dernier employeur qu’un délai de trois jours pour consulter le dossier et recueillir auprès de l’employeur directement concerné les éléments d’information nécessaires, la caisse n’avait pas rempli son obligation d’information en avait « exactement déduit que la société Grande Paroisse était fondée , en sa qualité de précédent employeur, à se prévaloir de cette absence d’information et par conséquent de l »inopposabilité de la décision de prise en charge de maladie professionnelle au même titre que le dernier employeur. »

Il est donc possible pour le précédent employeur d’invoquer l’inopposabilité à son égard de la décision de la caisse lorsqu’il fait l’objet d’une action en reconnaissance de sa faute inexcusable :

–        d’une part en contestant la régularité de la décision de prise en charge de la caisse,

–        d’autre part en contestant la nature professionnelle de la maladie,

si ces moyens ne prospèrent pas il est encore possible de débattre de l’existence de la faute inexcusable.

logo-small1

Cass. Civ. 2ème 19 décembre 2013, sur le  pourvoi: 12-25661 – à publier

 

Indemnités journalières RSIde Olivia Sigal

M. X…, affilié à la caisse RSI de Corse avait bénéficié d’un arrêt de travail à compter du mois de mai 2008. Le RSI a refusé de lui verser des prestations en espèces de l’assurance maladie, au motif que Monsieur X n’était pas à jour de ses cotisations.

Elle a, pour ce faire, invoqué les dispositions des articles L.613-8 et R.613-28 du code de la sécurité sociale selon lesquelles l’assuré doit être à jour de ses cotisations annuelles et que cependant, en cas de paiement plus tardif, il peut faire valoir ses droits à prestations assurance maladie du régime social des indépendants dans le délai de douze mois mais le règlement ne peut intervenir que si la totalité des cotisations dues a été acquittée avant l’expiration du même délai.

Monsieur X a contesté ce refus en faisant valoir que sa dette de cotisations sociales avait été admise en non-valeur par la caisse d’assurance maladie devait être considéré comme étant à jour dans le règlement de ses cotisations annuelles de sorte que le RSI ne pouvait le débouter de sa demande de paiement d’indemnités journalières après avoir constaté que sa dette de cotisations avait été admise en non-valeur par le RSI.

Il avait ensuite prétendu qu’en démontrant l’extinction de son obligation, il avait établit qu’il était en droit de percevoir des indemnités journalières de sorte qu’il incombait au RSI d’établir qu’il était libéré de son obligation en raison de l’existence d’une dette de cotisations non prescrite.

Il en avait déduit que les juges n’auraient pas du lui faire supporter la charge de la preuve mais la faire peser sur le RSI

La Cour de cassation a rejeté son pourvoi en posant en principe que «  l’admission en non-valeur prévue à l’article D. 243-2 du code de la sécurité sociale  ne produit pas l’effet d’une régularisation des cotisations arriérées. »

Elle a ajouté « qu’après avoir rappelé les dispositions des articles L. 613-8 et R. 613-28 du code de la sécurité sociale, l’arrêt retient que M. X… n’a pas réglé ses cotisations entre avril 1989 et mars 2004 ; qu’il ne justifie ni ne prétend avoir régularisé ultérieurement cet arriéré ; qu’il ne peut dès lors être considéré comme ayant été à jour de ses cotisations à la date de son arrêt de travail ;
Que de ces constatations et énonciations la cour d’appel, qui n’a pas inversé la charge de la preuve, a exactement déduit que l’intéressé ne pouvait prétendre au bénéfice des prestations en espèces pour la période litigieuse. »

Il faut donc savoir que pour la mise en œuvre des dispositions des articles L.613-8 et R.613-28 du code de la sécurité sociale l’admission en non-valeur des cotisations dues au RSI prévue à l’article D. 243-2 du code de la sécurité sociale  ne produit pas l’effet d’une régularisation des cotisations arriérées.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, RSI, maladie professionnelle

Attention, les arrêts maladie viennent raccourcir la durée des congés payésde Olivia Sigal

Monsieur X, salarié agricole, avait été victime d’un accident du travail 1e 30 mars 2006 et bénéficié, à la suite de cet accident d’arrêts de travail jusqu’au 12 juillet 2006, son médecin a continué, après cette date, à lui prescrire des arrêts de travail non plus en raison des séquelles de l’accident, mais pour maladie.

La MSA l’a alors indemnisé, jusqu’au 13 octobre 2006 au titre de l’assurance maladie.

Il a, par la suite, fait l’objet d’une procédure de licenciement pour inaptitude physique et impossibilité de reclassement.
Dans le cadre d’une procédure prud’homale engagée il a sollicité la condamnation de son employeur à lui payer des indemnités de congés payés.
Le Conseil de prud’hommes puis la cour d’appel ont accueilli la demande de Monsieur X pour ce qui concernait les congés payés correspondant à la période de suspension pour accident du travail (c’est-à-dire la période du 30 mars 2006 au 12 juillet 2006).
Ils ont, par ailleurs, rejeté cette demande en paiement pour ce qui concernait les congés payés revendiqués au titre de la période de la maladie (c’est-à-dire celle d’avril 2006 à décembre 2006).
Les juges ont, pour ce faire, retenu que l’article L. 3141-5 du code du travail refuse d’assimiler à un temps de travail effectif la période de suspension pour maladie non professionnelle.
Monsieur X a contesté cette décision devant la Cour de cassation. Il a reproché à la cour d’appel d’avoir subordonné à la condition d’une assimilation possible à un temps de travail effectif la constitution même du droit au congé payé en cas de maladie et d’avoir ainsi violé l’article 7 §1 de la directive 2003/88/CE du Parlement européen et du Conseil du 4 novembre 2003.

La Cour de cassation vient de rejeter ce moyen en ces termes :

« Mais attendu que la directive n°2003/88/CE ne pouvant permettre, dans un litige entre des particuliers, d’écarter les effets d’une disposition de droit national contraire, la cour d’appel a retenu à bon droit, au regard de l’article L. 3141-3 du code du travail, que le salarié ne pouvait prétendre au paiement d’une indemnité compensatrice de congés payés au titre d’une période de suspension du contrat de travail ne relevant pas de l’article L. 3141-5 du code du travail» c’est-à-dire une période de maladie.

L’article L.3141-3 du code du travail est celui qui pose le principe selon lequel :
« Le salarié a droit à un congé de deux jours et demi ouvrables par mois de travail effectif chez le même employeur.
La durée totale du congé exigible ne peut excéder trente jours ouvrables. »

et l’article L. 3141-5 du code du travail est celui qui permet l’assimilation des « périodes de travail effectif pour la détermination de la durée du congé :
1° Les périodes de congé payé ;
2° Les périodes de congé de maternité, de paternité et d’accueil de l’enfant et d’adoption ;
3° Les contreparties obligatoires en repos prévues par l’article L3121-11 du présent code et l’article L713-9 du code rural et de la pêche maritime ;
4° Les jours de repos accordés au titre de l’accord collectif conclu en application de l’article L3122-2;
5° Les périodes, dans la limite d’une durée ininterrompue d’un an, pendant lesquelles l’exécution du contrat de travail est suspendue pour cause d’accident du travail ou de maladie professionnelle ;
6° Les périodes pendant lesquelles un salarié se trouve maintenu ou rappelé au service national à un titre quelconque. »

Si on peut donc assimiler une absence liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle à une période de travail effectif pour le calcul des droits aux congés payés, il n’en va pas de même des absences pour maladie.

Un salarié licencié qui a été malade six mois au cours de la période de douze mois prise en compte aura donc droit à la moitié des indemnités congés payés auxquels il est possible de prétendre …

Attention donc lorsque vous calculez les congés, le salarié ne peut prétendre au paiement d’une indemnité compensatrice de congés payés au titre d’une période de suspension du contrat de travail ne relevant pas d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

La règle semble également devoir s’appliquer en dehors des cas de licenciement, aux contrats de travail en cours.

 

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Cass. Soc. 13 mars 2013, sur le pourvoi: 11-22285 – à publier

Quelle incidence à un congé maladie sur la période de congés payés ? ?de Olivia Sigal

Dans un arrêt rendu hier (21 juin 2012 – affaire C 78/11), la Cour de Justice des Communautés Européennes a été amenée à se prononcé sur une question préjudicielle introduite par une juridiction espagnole relative au droit pour les salariés de bénéficier de leur droit de bénéficié de congés payés annuels même lorsque la période de congés payés coïncide avec une ou des périodes de congé pour incapacité temporaire de travail.

La demande portait « sur l’interprétation de l’article 7, paragraphe 1, de la directive 2003/88/CE du Parlement européen et du Conseil, du 4 novembre 2003, concernant certains aspects de l’aménagement du temps de travail (JO L 299, p. 9). »

Cette demande a été présentée dans le cadre d’un litige opposant l’«ANGED» à plusieurs syndicats représentants des travailleurs, au sujet de recours collectifs intentés par ces syndicats.

Ce recours avait pour but de faire reconnaître le droit pour certains travailleurs de bénéficier de leur congé annuel payé même lorsque celui-ci coïncide avec des périodes de congé pour incapacité temporaire de travail.

A cette occasion, il a été rappelé « que la finalité du droit au congé annuel payé est de permettre au travailleur de se reposer et de disposer d’une période de détente et de loisirs. Cette finalité diffère en cela de celle du droit au congé de maladie. Ce dernier est accordé au travailleur afin qu’il puisse se rétablir d’une maladie engendrant une incapacité de travail (voir arrêt du 10 septembre 2009, Vicente Pereda, C-277/08, Rec. p. I-8405, point 21).

Ainsi, la Cour a déjà jugé qu’il découle notamment de la finalité du droit au congé annuel payé qu’un travailleur qui est en congé de maladie durant une période de congé annuel fixée au préalable a le droit, à sa demande et afin qu’il puisse bénéficier effectivement de son congé annuel, de prendre celui-ci à une autre époque que celle coïncidant avec la période de congé de maladie (voir arrêt Vicente Pereda, précité, point 22). »

La Cour a ajouté qu’il importait peu que «  le moment où est survenue ladite incapacité est dépourvu de pertinence. Par conséquent, le travailleur a le droit de prendre son congé annuel payé coïncidant avec une période de congé de maladie à une époque ultérieure, et ce indépendamment du moment auquel cette incapacité de travail est survenue.
Il serait, en effet, aléatoire et contraire à la finalité du droit au congé annuel payé … d’accorder ledit droit au travailleur uniquement à la condition que ce dernier soit déjà en situation d’incapacité de travail lorsque la période de congé annuel payé a débuté. »

Elle a répondu « à la question posée que l’article 7, paragraphe 1, de la directive 2003/88 doit être interprété en ce sens qu’il s’oppose à des dispositions nationales prévoyant qu’un travailleur, en incapacité de travail survenue durant la période de congé annuel payé, n’a pas le droit de bénéficier ultérieurement dudit congé annuel coïncidant avec la période d’incapacité de travail. »

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, congés payés, congés maladis, congés, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

 

L’article 7, paragraphe 1, de la directive 2003/88/CE du Parlement européen et du Conseil, du 4 novembre 2003, concernant certains aspects de l’aménagement du temps de travail, doit être interprété en ce sens qu’il s’oppose à des dispositions nationales prévoyant qu’un travailleur, en incapacité de travail survenue durant la période de congé annuel payé, n’a pas le droit de bénéficier ultérieurement dudit congé annuel coïncidant avec la période d’incapacité de travail.

 

 

Indemnités journalières de l’assurance maladiede Olivia Sigal

Les dispositions du code de la sécurité sociale prévoient qu’un assuré ne peut recevoir, au titre des maladies qui ne sont pas des ALD (affections de longue durée) que 360 indemnités journalières pour une période quelconque de trois années.

Pour la mise en œuvre de ces dispositions il faut prendre en compte exclusivement les indemnités journalières afférentes à une ou plusieurs maladies non mentionnées à l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire les indemnités journalières versées au titre de maladies qui ne sont pas des ALD.

La Cour de cassation vient de le rappeler en censurant la décision d’une cour d’appel qui avait décidé qu’une caisse était fondée à mettre fin au versement des indemnités journalières alors que pour parvenir au chiffre de 360 indemnités journalières elle avait tenu compte de toutes les prestations en espèces perçues au cours de la période de référence y compris de celles versées au titre d’une affection de longue durée.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, indemnités journalières, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème  15 mars 2012, sur  le pourvoi: 11-13453, à publier).

 

Article L323-1

L’indemnité journalière prévue au 4° de l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.

 

Article L324-1

En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l’intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

1°) de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ;

2°) de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3°) de s’abstenir de toute activité non autorisée ;

4°) d’accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les obligations prévues ci-dessus. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en outre, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal.

Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré.
Article R323-1

Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par le 5° de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.

Pension d’invalidité du régime général : ouverture des droitsde Olivia Sigal

Avant d’obtenir une première pension d’invalidité, Monsieur X victime d’un accident du travail le 20 février 1997, avait perçu
– des indemnités journalières accident du travail du 21 février au 9 mars 1997,
– puis des indemnités journalières au titre de l’assurance maladie du 20 février 2000 au 29 juin 2000,
– des indemnités journalières à la suite d’une rechute de l’accident du travail du 30 juin 2000 au 3 mai 2001.

A compter du 4 mai 2001 il avait cessé toute reprise d’activité salariée et cela bien qu’il n’ait pas été reconnu inapte au travail.

Victime d’une nouvelle rechute de son accident du travail, il avait ensuite bénéficié d’indemnités accident du travail du 1er février au 31 octobre 2004.

Au terme de cette période il avait bénéficié d’une seconde pension d’invalidité du travail.

Enfin, le 14 février 2005 Monsieur X avait sollicité le bénéfice d’une pension d’invalidité du régime général que la caisse de sécurité sociale lui avait refusé, estimant qu’il ne justifiait pas de l’ouverture des droits.

Monsieur X a contesté ce refus devant les juges du fond qui ont fait droit à son recours en retenant « que l’interruption de travail à compter de laquelle se décompte la période de référence des conditions d’ouverture des droits s’apprécie au jour où l’intéressé a subi son accident du travail et l’arrêt qui l’a suivi soit au mois de février 2000. »

La Cour de Cassation a censuré cette décision.

Dans un arrêt rendu au visa des articles L. 341-2 et R. 313-5 du code de la sécurité sociale, elle a reproché au juges du fond de n’avoir pas recherché « si l’interruption de travail consécutive à l’accident du travail avait été suivie d’une invalidité, alors que l’assuré social qui invoque le bénéfice de l’assurance invalidité du régime général doit justifier d’une durée minimale d’immatriculation de douze mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la constatation de l’état d’invalidité résultant de l’usure prématurée de l’organisme. »

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, pension d'invalidité, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème  16 février 2012, sur le pourvoi: 10-19347)

Assurance maladie : Nouvelle modification de la participation de l’assuré aux dépenses de santéde Olivia Sigal

Assurance maladie : Nouvelle modification de la participation de l’assuré aux dépenses de santé

A la suite de l’entrée en vigueur de l’arrêté du 18 mars 2011 relatif à « la participation de l’assuré prévue au I de l’article L. 322-2 du code de la sécurité sociale »  la part de dépense non remboursée par la sécurité sociale des dépenses d’assurance maladie et donc restant à la charge des assurés (sauf éventuel remboursement des mutuelles) est fixée à :

70% « pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l’article R. 163-3, a été classé comme modéré … »

70% pour certaines spécialités homéopathiques prises en charge.

40% (à compter du 2 mai 2011) pour les frais de produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire :

* les «  dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, »

* les produits de santé autres que les médicaments »

* ainsi que les prestations de services et d’adaptation associées.

 

<p style= »text-align: center; »><a href= »http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg »><img title= »logo small » src= »http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg » alt= »Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle » width= »250″ height= »177″ /></a></p>

Accord de sécurité sociale entre la France et la République de l’Indede Olivia Sigal

Sécurité sociale:

Un accord de sécurité sociale a été signé à Paris entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de l’Inde …  le 30 septembre 2008.

Une loi du 22 mars 2011 vient juste d’autoriser l’approbation de cet accord (loi n°2011-298)  mais l’accord lui même doit être ultérieurement publié au journal officiel.

Toutefois, l’étude de Madame Chantal BOURRAGUE présentée au nom de la Commission des Affaires Etrangères sur ce projet permet de savoir que

– l’article 1 précise que cet accord ne s’applique qu’au territoire métropolitain et à celui des départements d’outre-mer

– l’article 2 de l’accord franco-indien restreint son champ d’application aux législations relatives aux « risques longs » de la sécurité sociale (régimes d’assurance vieillesse, y compris les pensions de survivants, et à l’assurance invalidité).
Pour ce qui concerne la France, tous les salariés et non-salariés sont concernés alors que pour ce qui concerne l’Inde, seuls les salariés sont concernés (En effet, il n’y aurait pas, à ce jour, en Inde d’obligation d’assurance pour les non-salariés) mais un élargissement potentiel est prévu.

– l’article 3 inclut dans le champ d’application personnel de la loi, tous les assurés et leurs ayants droit, quelle que soit leur nationalité, qui sont ou ont été soumises aux législations de sécurité sociale entrant dans le champ d’application matériel de l’accord.

– l’article 4 pose le principe de l’égalité de traitement.

De façon pratique cela signifie que tous les assurés (ou anciens assurés) des régimes français ou indiens lorsqu’ils vivent en France ou en Inde bénéficient du même traitement que les assurés nationaux du pays.

Ce qui est particulièrement intéressant est que ce principe n’est pas limité aux seules assurances vieillesse et invalidité mais à « l’ensemble des dispositions législatives et réglementaires afférentes à la sécurité sociale en vigueur dans l’un et l’autre des Etats contractants. »

– l’article 5 concerne l’exportation des prestations : celles acquises dans un Etat, seront versées de la même manière si le bénéficiaire séjourne ou réside sur le territoire de l’autre Etat. S’il réside sur le territoire d’un Etat tiers, il se verra appliquer les mêmes règles qu’un ressortissant de l’Etat dans lequel il a cotisé résidant lui-même dans un Etat tiers.

– l’article 6 ajoute qu’il doit être tenu compte des prestations versées, des revenus perçus ou d’une activité professionnelle exercée dans l’autre Etat lorsque les règles de l’Etat de cotisation prévoient de tenir compte de tels éléments pour réduire, suspendre ou supprimer le versement d’une prestation.

– l’article 7 précise que c’est la législation de l’Etat où une personne travaille qui détermine son affiliation aux régimes sociaux en vigueur.

Des exceptions sont cependant prévues pour certaines catégories de personnel comme les navigants des compagnies aériennes et des personnes travaillant à bord de navires.

– l’article 8 de la convention de sécurité sociale concerne les salariés détachés et prévoit que ceux-ci resteront placés sous la législation de leur pays d’origine uniquement pour les risques longs pendant une certaine période.

Les ressortissants français détachés en Inde et les ressortissants indiens détachés en France resteront donc affiliés à leur régime national de sécurité sociale pour ce qui concerne l’assurance vieillesse.

Pour le reste, c’est-à-dire, la maladie, la maternité et les accidents du travail ils seront affiliés au régime de sécurité sociale du lieu de détachement.

Cette disposition est le résultat d’une demande de la France afin de faire obstacle à l’emploi en France, par certaines entreprises établies en Inde, de personnel dont la rémunération serait assujetties au taux de cotisations de sécurité sociale indien qui est bien plus faible que le français.

A la crainte d’un « dumping social » s’ajoutait encore celle de la peur de la charge supplémentaire qui aurait pesé sur les établissements de soins français en cas de prise en charge insuffisante des salariés détachés par le système de protection indien ou une assurance privée.

Sans doute, dans la mesure où la couverture des risques maladie, maternité et accident du travail indienne n’est pas l’équivalent de la couverture français, les expatriés français auront tout intérêt à obtenir une couverture complémentaire de leurs employeurs.

– l’article 9 précise que les personnels diplomatiques, consulaires, fonctionnaires et personnel assimilé ainsi que les membres de leur famille sans activité professionnelle demeurent soumis à la législation de l’Etat dont dépend l’administration qui les emploie.

– l’article 10 autorise les autorités compétentes à prévoir, d’un commun accord, d’autres dérogations aux règles d’assujettissement, à condition que les intéressés soient assujettis à la législation de l’un ou l’autre des Etats contractants.

– l’article 11 fixe des règles relatives au calcul des périodes d’assurances prises en compte pour la détermination de l’ouverture ou du maintien des droits en permettant,  lorsque cela est nécessaire, de prendre en considération non seulement la durée d’assurance prévue par la législation de l’Etat d’affiliation  mais les périodes d’assurance accomplies sous la législation de l’autre Etat (à conditions que ces périodes ne se superposent pas).

– l’article 12 précise les règles de calcul du montant des prestations d’invalidité, de vieillesse et de survivants,

– l’article 13 concerne la possibilité de prendre en compte des périodes de cotisation inférieures à une année.

– l’article 15 concerne les prestations familiales. En l’absence de toute prestation de cette nature en Inde, seuls les salariés indiens détachés en France sont susceptibles d’en bénéficier.

Les autres dispositions organisent notamment des dispositifs de coopération internationale de lutte contre la fraude.

Plus de détail lors de la publication officielle de l’accord.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Assurance maladie : Prise en charge lors d’un séjour dans un autre Etat Membre de la communautéde Olivia Sigal

Assurance maladie : Prise en charge lors d’un séjour dans un autre Etat Membre de la communauté

Dans un arrêt rendu aujourd’hui, la Cour de Justice des Communautés Européenne vient de se prononcer sur une question relative au niveau de remboursement assurance maladie auquel peut prétendre un assuré d’un Etat membre qui reçoit des soins dans un autre Etat membre à l’occasion d’un déplacement.

La Commission des Communautés européennes avait demandé à la Cour de constater que le Royaume d’Espagne a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu de l’article 49 CE après avoir reçu d’une plainte d’un citoyen français résidant à l’époque des faits en Espagne et affilié au système espagnol de santé.

Après avoir dû être hospitalisé, lors d’un séjour en France, sous le couvert d’un formulaire E 111, l’intéressé n’avait pu obtenir, à son retour en Espagne, le remboursement au titre de l’assurance maladie de la part des frais d’hospitalisation que l’institution française avait laissée à sa charge conformément à la réglementation française.

Selon la Commission le manquement allégué résidait dans le fait que, s’agissant d’affiliés au système espagnol de santé dont l’état de santé vient à nécessiter des soins hospitaliers lors d’un séjour temporaire dans un autre État membre, au sens de l’article 22, paragraphe 1, sous a), i), du règlement n° 1408/71, la réglementation litigieuse refuse à ces affiliés, sauf dans les cas de soins d’une urgence vitale visés à l’article 4, paragraphe 3, deuxième phrase, du décret royal 1030/2006, le droit, qui découlerait de l’article 49 CE, à un remboursement complémentaire de la part de l’institution espagnole lorsque le niveau de couverture applicable dans l’État membre de séjour est inférieur à celui qui est applicable en Espagne.

La CJCE a rejeté ce recours en retenant que «  le fait d’imposer à un État membre l’obligation de garantir à ses propres affiliés un remboursement complémentaire par l’institution compétente chaque fois que le niveau de couverture applicable dans l’État membre de séjour pour les soins hospitaliers inopinés en cause s’avère inférieur à celui applicable en vertu de sa propre réglementation reviendrait à mettre à mal l’économie même du système voulu par le règlement n° 1408/71. En effet, dans tout cas relatif à de tels soins, l’institution compétente de l’État membre d’affiliation se verrait systématiquement exposée à la charge financière la plus élevée, que ce soit par l’application, conformément à l’article 22, paragraphe 1, sous a), dudit règlement, de la réglementation de l’État membre de séjour qui prévoit un niveau de couverture supérieur à celui prévu par la réglementation de l’État membre d’affiliation ou par l’application de cette dernière réglementation dans l’hypothèse contraire. »

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Indemnités journalières – arrêt de travail et poursuite d’une activité autorisée par le médecinde Olivia Sigal

Indemnités journalières – arrêt de travail et poursuite d’une activité autorisée par le médecin

Il était une fois un salarié qui exerçait tout à la fois :
– une activité de musicien d’orchestre,
– et une activité d’enseignant salarié d’une collectivité territoriale.

Souffrant d’une tendinite du bras gauche qui lui interdisait de jouer de son instrument, ce musicien avait bénéficié d’un arrêt de travail … Toutefois, comme sa tendinite ne faisait pas obstacle à la poursuite de son activité d’enseignant, il avait tout de même assuré ses cours en se faisant prescrire par son médecin un mi-temps thérapeutique.

C’est parce qu’il avait poursuivi son activité d’enseignant que la Caisse a cru devoir le priver de ses indemnités journalières.

Le musicien a contesté cette décision devant la Cour d’appel  qui, après avoir constaté « qu’en arrêtant l’activité liée à sa pathologie et en continuant celle qui n’avait aucune incidence sur celle-ci» avait relevé que «l’intéressé n’a commis aucune erreur ni infraction susceptible de justifier la décision prise par la caisse et ne saurait donc être pénalisé pour ce choix fait en concertation avec son employeur et les médecins qui l’ont suivi. »

Le pourvoi de la Caisse contestant la décision annulant la sanction prise (c’est-à-dire la privation des indemnités journalières) a été rejeté par la Cour de Cassation au motif que la Caisse n’avait pas préalablement contesté l’existence de l’autorisation de poursuivre une activité d’enseignement.

(Cass. Civ. 2ème 8 avril 2010, sur le pourvoi: 09-10823).

<p style= »text-align: center; »><a href= »http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg »><img title= »logo small » src= »http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg » alt= »Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle » width= »250″ height= »177″ /></a></p>

Enquête sur les fraudes à l’assurance maladie des expatriésde Olivia Sigal

A la demande d’un député, le ministère du budget procède à une enquête relative à la situation des personnes qui, tout en étant fiscalement expatriées, continuent de bénéficier de l’assurance maladie en France au même titre que les personnes qui résident en France (par opposition à ceux qui conservent une couverture par le biais de la Caisse des français à l’étranger).

Website Design & Development for Lawyers by RebellionGeeks.com - Credits

top