Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

Category Archive for ‘Professionnels de santé’

Conditions d’accès au secteur 2 – les textes sont d’interprétation stricte.by Olivia Sigal

Plusieurs conventions ont successivement été conclues entre les praticiens et les organismes sociaux afin d’organiser les tarifs applicables.

C’est celle du 29 mai 1980 qui a prévu la possibilité de pratiquer des tarifs différents des tarifs conventionnels et ainsi créé le secteur II.

A l’époque, tous les médecins conventionnés avaient la faculté de choisir de pratiquer des tarifs différents. Ils devaient cependant effectuer ce choix au moment où ils adhéraient à la convention, dans le mois suivant la première année d’application de la convention ou à l’occasion du bilan général prévu à l’issue de la seconde année (articles 28 et 42 de la convention).

Cette convention a été suivie par celle du 1er juillet 1985 dont les dispositions étaient similaires. Sous l’empire de celle-ci, les praticiens pouvaient modifier leur choix initial pendant une période d’un mois ouverte tous les deux ans, ainsi qu’en cas de modification de leurs conditions d’exercice (articles 23 et 37 de cette convention).

Cette convention a été tacitement reconduite puis a fait l’objet d’un avenant prévoyant l’adoption d’un protocole de nature à rendre le secteur I prédominant dans le but de garantir à tous les assurés l’accès à des soins de qualité dans le cadre d’honoraires opposables.

C’est dans ce contexte qu’a été adoptée la convention du 9 mars 1990 aux termes de laquelle les médecins qui s’installaient pour la première fois après le 1er décembre 1989 ne pouvaient opter pour le secteur II qu’à la condition de posséder certains titres et d’exercer leur option dans le délai d’un mois suivant la notification de la convention ou la date de leur première installation.

Elle a été suivie par la convention du 21 octobre 1993 dont les dispositions étaient similaires en ce qu’elles subordonnaient le droit d’opter pour le secteur II à une condition de titre et à l’exercice de l’option dans le mois qui suivait la première installation.

Par al suite, deux conventions concernant respectivement les généralistes et les spécialistes, signées le 12 mars 1997, ont une fois encore repris les mêmes dispositions en prévoyant cependant une dérogation en faveur des médecins qui s’étaient installés entre 1e 7 juin 1980 et le 1er décembre 1989 et qui remplissaient la condition de titre.

Ces derniers se vont vus reconnaître le droit de choisir l’exercice en secteur II dans un délai de deux mois à compter de la date d’entrée en vigueur de ces conventions.

Les arrêtés approuvant ces deux conventions ayant été annulés par décision du Conseil d’Etat, les parties se sont trouvées dans l’hypothèse envisagée par l’article L.162-5-9 du code de la sécurité sociale c’est à dire celle dans laquelle, en l’absence de convention, c’est un arrêté interministériel qui va fixé les règles.
Un tel arrêté ” portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l’absence de convention médicale ” a été pris le 10 juillet 1998 et devait régir les relations entre les caisses et les médecins mais uniquement pour une durée de quatre mois à compter de sa publication.

Dans ce délai, une nouvelle convention nationale a été signée avec les généralistes mais avec ces derniers uniquement. Pour combler le vide subsistant en ce qui concernait les spécialistes, un nouvel arrêté a été pris. Cet arrêté en date du 13 novembre 1998 a pour l’essentiel repris les dispositions du précédent.

Des conventions signées ultérieurement ont continué de restreindre les possibilités d’accès au secteur deux en subordonnant l’exercice de la médecine à titre libérale sous le régime des honoraires différents à des conditions strictes.

La Cour de Cassation a ainsi eu l’occasion de le rappeler, à l’occasion de contentieux nés de demandes d’option pour le régime des honoraires différents (secteur II) tel que défini par la convention nationale du 12 janvier 2005.

Elle a exclu toutes les exceptions imaginées par les praticiens et dit avec constance que les dispositions de cette convention qui réservait “aux médecins qui, à compter de la date d’entrée en vigueur de la convention, s’installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires des titres qu’elle énumère ” et à ceux là seulement le droit de demander à être autorisés à pratiquer des honoraires différents; (Cass. Civ. 2ème 12 mai 2011, sur les pourvois 10-18797, 798, 801, 802).

Cette interprétation stricte a été confirmée encore dans une autre série d’arrêt (Cass. Civ. 2ème 22 septembre 2011, sur les pourvois 10-25253, 54 et 55 ” …peuvent seulement demander à être autorisés à pratiquer des honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d’entrée en vigueur de la convention , s’installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires des titres qu’elle énumère. ”

La question du passage en secteur II a de nouveau fait l’objet de dispositions insérées dans une convention qui a été approuvée par l’arrêté du 22 septembre 2011.

L’article 35.1 de cette convention, intitulé ” Secteur à honoraires différents ” précise que :
” Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d’entrée en vigueur de la présente convention en conserve le bénéfice.
Peuvent demander à être autorisés à pratiquer des honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d’entrée en vigueur de la présente convention, s’installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires des titres énumérés ci-après, acquis dans les établissements publics ou au sein de la Faculté libre de médecine de Lille, ou de titres équivalents acquis dans les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ex-établissements privés participant au service public hospitalier) ou acquis au sein de l’Union européenne et de la Confédération helvétique :
– ancien chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux dont le statut relève du décret n° 84-135 du 24 février 1984 ;
– ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique ;
– médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées dont le titre relève du décret n° 2004-538 du 14 juin 2004 ;
– praticien hospitalier nommé à titre permanent dont le statut relève des articles R. 6152-1 et suivants du code de la santé publique ;
– praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève des articles R. 6152-201 et suivants du code de la santé publique.
S’agissant des titres acquis dans les établissements de santé privés d’intérêt collectif et ceux acquis au sein de l’Union européenne et de la Confédération helvétique, leur équivalence aux titres énumérés au paragraphe précédent est reconnue par la caisse primaire d’assurance maladie du lieu d’implantation du cabinet principal du médecin conformément aux décisions de la caisse nationale d’assurance maladie, après avis du Conseil national de l’ordre des médecins et, en tant que de besoin, des services ministériels compétents…. ”

A l’occasion de la mise en œuvre de ces dispositions, la Cour de Cassation a du rappeler, dans un arrêt récent rendu au visa de l’article 35.1 de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes signée le 26 juillet 2011 et approuvée par arrêté interministériel du 22 septembre 2011 qu’à défaut de satisfaire aux conditions ci-dessus posées, un médecin ne peut être autorisé à exercer en secteur à honoraires différents (Cass. Civ. 2ème 16 juin 2016, sur le pourvoi 15-20772, publié).

Ce sont ces dispositions qui ont fait l’objet d’un nouvel arrêt rendu en la matière sur le pourvoi d’un praticien qui avait contesté la décision de la caisse s’opposant à sa demande qu’il avait fondée sur sa qualité “d’assistant étranger” au sein d’un service hospitalier.

C’était perdre de vue que le texte précité n’autorise pas toute personne ayant eu la qualité d’assistant à exercer en secteur II. La convention réserve cette possibilité aux seuls ” ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique. ”

Dans cette affaire la cour d’appel a cru pouvoir faire abstraction de la référence faite aux articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique par la convention et décidé d’assimiler les assistants visés à la convention et les assistants étrangers.

La Cour de Cassation a censuré cette décision.

Sur pourvoi de la caisse qui avait rappelé qu’aux termes de l’article 35.1 de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 26 juillet 2011, un médecin ne peut être autorisé à exercer en secteur à honoraires différents qu’à la condition de satisfaire à certaines conditions de titres et reproché à la cour d’appel d’assimiler la fonction “d’assistant étranger” à celle “d’assistant des hôpitaux” la cour d’appel avait violé par fausse application l’article 35.1 de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes signée le 26 juillet 2011 et approuvée par arrêté interministériel du 22 septembre 2011.

Dans son arrêt rendu au visa de ce texte, la Cour de Cassation a rappelé que “selon ce texte, que peuvent être autorisés à pratiquer des honoraires différents les médecins titulaires des titres qu’il énumère, parmi lesquels figurent les anciens assistants des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique. ”

Elle a ensuite constaté que pour faire droit à la demande de l’ORL qui avait demandé à exercer son art en secteur à honoraires différents, dit secteur 2 – demande qui avait été rejetée par la caisse faute pour l’intéressé de remplir les conditions d’accès à ce dernier – les juges du fond avaient relevé qu’il avait exercé à Lyon de janvier 1984 à octobre 1987 la fonction d’assistant étranger et ” que dès lors qu’il était ‘assistant’ dans un ‘hôpital’, rien ne s’oppose à ce qu’il soit considéré comme ‘assistant des hôpitaux’, au regard tant de ses diplômes que de sa pratique. ”

La Cour de Cassation a dit “qu’en statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser la qualification professionnelle antérieure de M. X… en qualité d’assistant des hôpitaux, la cour d’appel ” avait bien violé l’article 35.1 de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes signée le 26 juillet 2011 et approuvée par arrêté interministériel du 22 septembre 2011.

Elle a ainsi rappelé que les textes qui régissent les conditions d’accès au secteur 2 sont d’interprétation stricte.

(Cass. Civ. 2ème 15 juin 2017, sur le pourvoi 16-19756).

Pas de réparation pour l’infirmière libérale qui perd de la clientèle d’un EHPADby Olivia Sigal

Mme X infirmière exerçant à titre libéral intervenait auprès de personnes hébergées par un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) appelé “Les Colombes.”

A la suite de l’entrée en vigueur de la loi du n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale  et médico- sociale, l’association de gestion de l’établissement a conclu une convention tripartite avec l’Etat et le département du Bas-Rhin.

En application de cette convention, l’EHPAD a engagé des infirmières salariées de sorte que Madame X a perdu la clientèle de tous ses patients qui résidaient dans cette maison de retraite.

La cour d’appel de COLMAR a fait droit à la demande de cette infirmière.

Pour ce faire elle a tout d’abord constaté qu’à l’occasion de la négociation d’une convention tripartite imposée par une réforme de la législation, l’association avait jugé opportun de prendre en charge l’offre de soins offerte à ses résidents, en embauchant des infirmières salariées pour qu’elles dispensent ces soins.

Mais la cour d’appel a également relevé que l’EHPAD indiqué, dans un courrier à ses pensionnaires qu’ils conservaient leur liberté de choix mais que toute intervention d’une infirmière libérale ne serait plus prise en charge par la sécurité sociale.

C’est parce qu’elle a considéré qu’il s’agissait là d’une présentation erronée de la situation à l’origine de la perte de la totalité de sa clientèle dans l’établissement que la cour d’appel a condamné l’EHPAD à réparer le préjudice qu’elle avait subi de ce fait.

La Cour de cassation vient de censurer cette décision car en réalité l’EHPAD avait correctement présenté à ses pensionnaires la situation dans laquelle il se trouverait si jamais ils continuaient à avoir recours aux prestations d’une infirmière libérale.

En effet, il résulte de l’article R. 314-167 du code de l’action sociale  et des familles que le tarif journalier partiel en faveur duquel un établissement peut opter lors de la signature d’une convention tripartite comprend les rémunérations versées aux infirmières ou infirmiers libéraux.

Il s’ensuivait que le versement à l’établissement du forfait de soins excluait que les caisses primaires d’assurance maladie puissent prendre en charge en sus de ce forfait les soins prodigués par une infirmière libérale intervenant à la demande des personnes hébergées.

Aucune faute ne pouvant être reprochée à l’EHPAD, la condamnation prononcée au profit de l’infirmière a été censurée.

Et les assurés sont ainsi avertis, s’ils ont recours dans un tel contexte à une infirmière libérale extérieure au personnel de l’EHPAF, ce sera à leurs propres frais.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, infirmière, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème  15 mars 2012, sur le pourvoi: 10-28058).

 

Article R314-167

Déduction faite des éléments mentionnés à l’article R. 314-168 et sous réserve des conditions prévues à l’article L. 314-8, les établissements mentionnés à l’article R. 314-158 peuvent opter en matière de soins :

1° Soit pour un tarif journalier global, comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l’établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté ;

2° Soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens ni les charges de personnel mentionnées au 1°, à l’exception de celles relatives au médecin coordonnateur mentionné au premier alinéa de l’article R. 314-170 et de celles relatives aux infirmières ou infirmiers libéraux.

Un arrêté des ministres chargés des affaires sociales, de l’agriculture et du budget précise la nature des examens et médicaments mentionnés aux alinéas précédents.

La convention prévue à l’article L. 313-12, dont la durée est fixée à cinq ans, mentionne l’option tarifaire choisie. En cours de convention et par avenant, l’option tarifaire peut être changée.

Six mois avant l’arrivée à échéance de ladite convention, l’établissement peut demander un changement d’option tarifaire.

 

Les directives communautaires concernant l’assurance ne sont pas applicables aux régimes légaux de sécurité socialeby Olivia Sigal

Des travailleurs indépendants (commerçants et professions libérales) tentent d’échapper à leurs affiliations aux régimes légaux obligatoires et au paiement de leurs cotisations sociales en invoquant le droit communautaire.

De nombreuses thèses ont été construites sur la base des dispositions relatives aux assurances.

Jusqu’à présent elles n’ont pas reçu d’accueil favorable comme le démontrent les deux arrêts rendus ce mois ci par la Cour de Cassation.

Elle rejette les pourvois formés par des assurés d’un régime obligatoire français qui avaient invoqué le droit communautaire pour tenter d’échapper au paiement des cotisations sociales réclamées par le régime auquel ils étaient affiliés.

Le premier arrêt concerne le pourvoi d’une personne affiliée au RSI (régime social des indépendants) qui refusait de payer les cotisations réclamées au titre de l’assurance vieillesse des professions artisanales industrielles et commerciales en se prévalant des dispositions des directives communautaires

La Cour de Cassation a rejeté son pourvoi au motif qu’il résulte de l’arrêt C.238/94 rendu le 26 mars 1996 par la Cour de justice des communautés européennes « que les régimes de sécurité sociale tels que ceux en cause (notamment l’assurance vieillesse des professions artisanales, industrielles et commerciales) étaient exclus du champ d’application de la directive communautaire 92/49 et exactement énoncé, en conséquence, que ni les dispositions de la circulaire 92/96/CEE ni celles de la directive 92/49/CEE du 18 juin 1992 ne s’appliquent aux régimes obligatoires légaux de sécurité sociale français dans toute leur étendue et donc au régime d’assurance vieillesse et d’assurance invalidité-décès des professions artisanales industrielles et commerciales tels qu’institués par les articles L. 621-1 et suivants du code de la sécurité sociale. » (1)

Le second pourvoi rejeté avait été formé par un chirurgien-dentiste d’exercice libéral qui contestait devoir les cotisations réclamées par la Caisse autonome de retraite des chirurgiens dentistes et des sages-femmes en faisant valoir qu’il s’était assuré auprès d’une société européenne

Ici la Cour de Cassation a dit que « les dispositions des directives du conseil des communautés européennes des 18 juin 1992 et 10 novembre 1992 concernant l’assurance ne sont pas applicables aux régimes légaux de sécurité sociale fondés sur le principe de solidarité nationale dans le cadre d’une affiliation obligatoire des intéressés et de leurs ayants droits énoncée à l’article L. 111-1 du code de la sécurité sociale, lesquels n’exercent pas une activité économique ; d’où il suit que le moyen n’est pas fondé. » (2)

La Cour de Cassation assure ainsi la pérennité du système français et ce d’autant plus efficacement qu’elle ajoute qu’il n’y a pas lieu de saisir la Cour de Justice des questions qui lui sont soumises car elles sont matériellement identiques « à une question ayant déjà fait l’objet d’une décision à titre préjudiciel dans une espèce analogue … »
(1) Cass. Civ. 2ème  7 avril 2011, sur le pourvoi: 10-15656,

(2)Cass. Civ. 2ème  7 avril 2011, sur le pourvoi: 10-15689

La légalité de systèmes d’incitations financières en matière de prescription de médicamentsby Olivia Sigal

Dans un arrêt rendu le 22 avril 2010 (C-62/09) la CJCE s’est prononcée sur une question préjudicielle introduite par la High Court of Justice (England & Wales), Queen’s Bench Division (Administrative Court)  à propos de la légalité d’un système d’incitations financières mis en place par les autorités publiques afin de réduire les dépenses en encourageant la prescription de médicaments spécifiquement désignés ou de médicaments génériques.

Les systèmes d’incitation en cause concernent principalement la prescription de statines, substances qui servent à réduire le cholestérol.

La régularité d’un tel système était mise en doute dans la mesure où on pouvait se demander s’il n’était pas de nature à affecter de manière préjudiciable l’objectivité des médecins prescripteur pourtant tenus, d’un point de vue déontologique, de ne pas prescrire un médicament donné si celui-ci ne convient pas au traitement thérapeutique de son patient …

La CJCE a fait preuve de confiance vis-à-vis du corps médical et dit que :

« L’article 94, paragraphe 1, de la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil, du 6 novembre 2001, instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain, telle que modifiée par la directive 2004/27/CE du Parlement européen et du Conseil, du 31 mars 2004, doit être interprété en ce sens qu’il ne s’oppose pas à des systèmes d’incitations financières, tels que celui en cause dans l’affaire au principal, mis en œuvre par les autorités nationales en charge de la santé publique afin de réduire leurs dépenses en la matière et tendant à favoriser, aux fins du traitement de certaines pathologies, la prescription par les médecins de médicaments spécifiquement désignés et contenant une substance active différente de celle du médicament qui était prescrit antérieurement ou qui aurait pu l’être si un tel système d’incitation n’existait pas. »

La cotation applicable aux médecins spécialistes en médecine généraleby Olivia Sigal

La nomenclature générale des actes professionnels prévoit que les consultations au cabinet du praticien et les visites au domicile du patient font l’objet, respectivement,

–        des lettres-clé C et V si le praticien est un omnipraticien

–        et des lettres-clé Cs et Vs s’il s’agit d’un spécialiste.

Que se passe t il lorsque le médecin en cause s’est vu reconnaître par le conseil départemental de l’ordre des médecins la qualification en médecine générale conformément à l’arrêté du 30 juin 2004 portant règlement de qualification des médecins ?

Revendiquant la qualité de spécialiste en médecine générale, certains de ces praticiens ont appliqué la cotation propre aux spécialistes …

La Cour de Cassation a censuré la décision des juges du fond qui leur avaient reconnu ce droit au motif que l’intéressé avait été qualifié médecin spécialiste en médecine générale par les instances ordinales et remplissait les conditions de qualification de sorte qu’il pouvait prétendre à la cotation réservée aux spécialistes.

Elle a pour ce faire, retenu que le médecin en cause n’exerçait pas, à titre exclusif, une spécialité au sens des articles L. 162-5 du code de la sécurité sociale et 2.1 de l’arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels.

Les spécialistes en médecine générale doivent donc faire application des lettres clefs propres aux omnipraticiens et non aux spécialistes.

(Cass. Civ. 2ème 8 avril 2010, sur le pourvoi: 09-13778, 09-13780).

Complémentaires santé Niveau des prestations de la mutuelle et statut des praticiensby Olivia Sigal

Complémentaires santé

Niveau des prestations de la mutuelle et statut des praticiens
La MGEN (la Mutuelle Générale de l’Education Nationale) a conclu avec la CNSD (Confédération Nationale des Syndicats Dentaires) un protocole prévoyant que les assurés seraient mieux remboursés s’ils choisissaient des dentistes conventionnés.

Un adhérent de la MGEN a contesté ce système de remboursement en faisant valoir qu’il était discriminatoire.

Par jugement rendu le 19 février, la juridiction de proximité de Paris 15ème a rejeté son recours : selon elle il n’y avait pas de discrimination puisque tous les adhérents de la MGEN qui choisissaient de s’adresser à un dentiste soit conventionné, soit non conventionné étaient traités de la même façon.

L’adhérent de la MGEN a formé un pourvoi contre cette décision en invoquant l’article L. 122-1, alinéa 3 du code de la mutualité qui prévoit que les mutuelles et leurs unions ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’elles servent qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés.

La Cour de Cassation a dit qu’en statuant comme elle l’avait fait « alors qu’en appliquant un protocole d’accord fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, ce dont il résultait une différence dans le niveau des prestations de la mutuelle qui n’est fonction ni des cotisations payées ni de la situation de famille des adhérents » la juridiction de proximité avait violé le texte susvisé …

Les mutuelles et leurs unions ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’elles servent qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés … pas en fonction du statut du praticien, conventionné ou non.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème 18 mars 2010, sur le pourvoi: 09-10241, à publier)

Autorité de la concurrence et réseaux agrées par les complémentaires de santéby Olivia Sigal

Complémentaires de santé

Autorité de la concurrence et réseaux agrées par les complémentaires de santé

Dans un communiqué de presse du 28 septembre 2009, l’Autorité de la concurrence a annoncé qu’elle a rendu l’avis qui lui avait été demandé et précisé les conditions dans lesquelles le développement des réseaux de professions de santé (dentistes, opticiens ou audioprothésistes) agrées par les complémentaires de santé peut être favorable à la concurrence et aux intérêts des patients

Elle avait été saisie par la ministre de l’Economie, de l’Industrie et de l’Emploi d’une demande d’avis sur les risques et bénéfices éventuels sur la concurrence du développement de réseaux de soins agréés par les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) après constatation des partenariats de plus en plus nombreux entre les OCAM et les professionnels de santé.

Ces partenariats reposent sur la combinaison d’engagements réciproques en ce qui concerne les prestations non soumises à régulation tarifaire :
– d’un coté, les professionnels de santé agréés s’engagent à fournir un certain niveau de qualité des services rendus aux assurés, à mettre en place le tiers payant et à respecter une certaine modération tarifaire
– et, de l’autre, ils bénéficient d’un flux de clientèle régulier composé des assurés de l’OCAM concerné qui sont orientés vers les professionnels de santé membres du réseau.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Le nombre de professionnels de santé concernés varie selon les réseaux et la profession exercée.

Dans le communiqué de presse, l’Autorité de la concurrence donne pour exemples :

– la MGEN qui compte 1 600 opticiens affiliés (sur un total d’environ 11 000) et 25 600 dentistes (sur un total d’environ 36 000 exerçant à titre libéral),

– Santéclair qui regroupe environ 1 350 opticiens affiliés, 3 200 dentistes, 600 pharmaciens (sur un total de 28 000 pharmaciens titulaires) et une centaine d’audioprothésistes (sur un total d’environ 2 250 dont 824 libéraux),

– Itélis qui compte à ce jour environ 1 500 opticiens et 3 300 dentistes et a conclu des accords avec 3 enseignes d’audioprothésistes,

– ou encore Groupama qui recense près de 1 500 opticiens et 3 500 chirurgiens-dentistes.

L’Autorité de la concurrence explique qu’elle n’est pas hostile au principe de numérus clausus pour l’accès à ces réseaux mais elle préconise l’application de critères d’admission transparents, objectifs et non discriminatoires

Il rappelle l’existence de deux types de réseaux : les réseaux ouverts et les réseaux fermés.

Les réseaux ouverts accueillent tout professionnel de santé demandeur auprès des OCAM et remplissant les conditions définies conventionnellement (tarifs, qualité et gamme des produits, etc.).

Les réseaux dits « fermés » limitent l’accès au réseau à un nombre limité de professionnels par zone géographique (numerus clausus). Les seuls réseaux fermés existant actuellement sont les réseaux d’opticiens, lesquels sont en compétition serrée pour intégrer les réseaux existants.

Pour elle, les conventions passées avec les gestionnaires de réseaux sont susceptibles de constituer le support de pratiques ayant pour objet ou pour effet d’exclure certains professionnels du marché. Aussi, l’Autorité de la concurrence considère qu’il est nécessaire d’observer une vigilance accrue quant aux garanties permettant de vérifier que le processus de sélection des professionnels de santé repose sur une concurrence par les mérites. Par ailleurs, l’Autorité considère que la durée des conventionnements devrait être limitée [trois ou quatre années] afin d’assurer une fluidité suffisante du marché. Elle recommande aussi que les conditions d’accès des professionnels de santé nouvellement installés soient clarifiées.

Si le risque d’homogénéisation des tarifs pratiqués au sein d’un même réseau ne peut être exclu, le développement de réseaux de professionnels de santé agréés par les OCAM apparaît comme plutôt pro-concurrentiel

Les marchés des soins dentaires et de l’optique se distinguent par une forte asymétrie d’information en défaveur des consommateurs, renforcée par l’interposition du mécanisme assurantiel. En effet, celui-ci conduit parfois, en particulier dans le cadre de remboursements complémentaires significatifs, à une relative indifférence de l’assuré aux prix pratiqués, ainsi qu’à une convergence entre les tarifs pratiqués par les professionnels et le montant maximal des garanties accordées par les OCAM. Par ricochet, une augmentation du niveau des primes d’assurance complémentaire peut en découler.

La mise en place de réseaux de professionnels agréés est précisément de nature à perturber positivement ce schéma. Axée, de fait, sur la régulation de l’offre, et reposant sur une identité d’intérêts entre l’organisme complémentaire – qui cherche à mieux maîtriser ses coûts – et les assurés – qui souhaitent bénéficier d’un reste à charge nul ou limité et d’une prime d’assurance la moins élevée possible –, elle soumet les professionnels souhaitant être sélectionnés à l’obligation de respecter des engagements de modération tarifaire. Ainsi, à supposer qu’il y ait uniformisation des tarifs, il y a toute probabilité qu’il s’agisse, d’une uniformisation à un niveau sensiblement moindre qu’en l’absence de tout mécanisme de contractualisation.

En outre, le développement du conventionnement est susceptible d’engendrer un fonctionnement plus concurrentiel du marché dans la mesure où les professionnels non conventionnés par les OCAM seront incités à offrir soit des services supplémentaires (telles que des conditions de paiement différé), soit une qualité de services supérieure ou encore des tarifs attractifs, pour continuer à attirer des assurés.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Remise de l’article L.243-5 du code de la sécurité sociale : pas pour les travailleurs indépendantsby Olivia Sigal

Travailleurs indépendants

Remise de l’article L.243-5 du code de la sécurité sociale : pas pour les travailleurs indépendants

La remise des pénalités, majorations de retard et frais de poursuites dus par le redevable à la date du jugement d’ouverture de procédure de sauvegarde ou de redressement ou de liquidation judiciaires prévue à l’article L.243-5 du code de la sécurité sociale concerne exclusivement les commerçants, artisans et personnes morales de droit privé même non commerçante.

Elle ne bénéficie pas aux personnes physiques qui sont des travailleurs indépendants, comme les médecins ou les avocats exerçant leur activité à titre libérale.

(Cass. Civ. 2ème 4 février 2010, sur le pourvoi: 09-11602).

 

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Le droit d’alerte du médecin salarié d’un établissement médico-social :by Olivia Sigal

Le droit d’alerte du médecin salarié d’un établissement médico-social

Un médecin psychiatre qui travaillait pour une association qui gérait des établissements médico-sociaux avait été licencié pour faute grave pour avoir :

– d’une part, refusé sans motif légitime de remplir ses fonctions

– et, d’autre part, selon l’employeur « divulgué auprès des autorités de tutelle et des délégués du personnel, des propos tendancieux et des accusations infondées stigmatisant l’entrave apportée à l’exercice de ses fonctions ou les négligences de l’association dans la prise en charge des personnes handicapées. »

En ce qui concerne ce dernier grief, il faut préciser que la lecture du moyen révèle que le médecin avait écrit :

– au médecin de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (administration qui a pour mission d’assurer la tutelle et le contrôle des établissements sanitaires, médicaux et sociaux),

– au directeur départemental de l’action sanitaire et sociale (qui coordonne les actions de la direction régionale et des directions départementales des affaires sanitaires et sociales des départements compris dans la région)

– à l’Ordre des médecins (qui veille à l’observation par tous ses membres des devoirs professionnels ainsi que des règles édictées par le Code de déontologie),

– à l’inspecteur du travail (qui doit assurer le respect de la législation du travail et d’assurer un rôle de conseil et de conciliation en vue de la prévention et du règlement des conflits),

– aux délégués du personnel (qui présentent aux employeurs toutes les réclamations individuelles ou collectives relatives aux salaries, à l’application du Code du travail et des autres dispositions légales concernant la protection sociale, la santé et la sécurité ainsi que les conventions et accords applicables dans l’entreprise)

pour dénoncer une mise à l’écart dangereuse de la dimension psychiatrique de l’accompagnement des résidents et les entraves qu’il estimait subir à l’exercice de sa profession.

La Cour de Cassation vient de censurer la décision de la Cour d’appel de Montpellier qui avait retenu que la faute grave était caractérisée. La Chambre Sociale a retenu

– « d’une part, qu’il résulte de l’article R. 4127 47 du code de la santé publique qu’hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles … »

– et, « d’autre part que le seul fait pour l’intéressé d’alerter les autorités de tutelle et les délégués du personnel sur les difficultés rencontrées dans l’exercice de sa profession, par une lettre qui ne contenait pas de termes injurieux, excessifs ou diffamatoires, n’était pas constitutif d’un abus dans l’exercice de la liberté d’expression reconnue à tout salarié. »

Cette décision sur le droit d’alerte est rassurante pour les patients aux capacités limitées.

(Cass. Soc. 9 novembre 2009, sur le pourvoi: 08-42806)

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

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