Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

Archive de la catégorie ‘Frais de transport’

Transport sanitaire – paiement de l’indude Olivia Sigal

Conformément aux dispositions de l’article L 322-5-2 du code de la sécurité sociale, qui prévoit que «Les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales nationales les plus représentatives des ambulanciers et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie… » une convention nationale des transporteurs sanitaires privés a été conclue le 26 décembre 2002 entre les caisses nationales d’Assurance Maladie et les syndicats représentatifs.

A la suite de son approbation par un arrêté interministériel publié au Journal officiel du 23 mars 2003, cette convention a la nature d’un contrat administratif comportant des droits et des obligations liant les professionnels qui y ont adhéré ainsi que les caisses d’assurance maladie.

Les dispositions de cette convention nationale des transporteurs sanitaires privés, à caractère réglementaire, s’imposent aux praticiens et s’appliquent de plein droit aux organismes régionaux et locaux de l’assurance maladie, aux assurés sociaux et à leurs ayants droit et enfin aux professionnels de santé qui y ont adhéré au même titre que les autres dispositions du code de la sécurité sociale qui gouvernent la matière.

Il s’ensuit que les prises en charge et remboursement sont subordonnées non seulement aux conditions posées par la convention mais encore aux dispositions de l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale qui prévoit que :

«Les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire.»

Le détail des modalités de remboursement et notamment des pièces justificatives incluant les factures du transporteur figure aux articles R 322-10 et suivants du même code et à l’article 10 de la convention, le tarif correspondant au «forfait agglomération» et le zonage tarifaire dans le Département du Var se trouvant dans l’Annexe 1 de la convention.

L’article 9 de la convention prévoit qu’en cas d’inobservation de celle-ci les caisses peuvent engager une procédure de sanction contre l’entreprise contrevenante, sans préjudice de la mise en œuvre d’une procédure de recouvrement d’indu.

Le 4ème alinéa de l’article 9 dispose ainsi que : « Les transporteurs sanitaires pour l’activité desquels les caisses auront constaté des anomalies dans les éléments de facturation remboursables pourront faire l’objet des mesures prévues à l’article 18 de la présente convention. Ils pourront également et parallèlement faire l’objet d’une procédure de récupération des sommes indument versées dans le cadre des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. »

Ces dispositions ont été mises en œuvre à l’occasion d’un contentieux opposant la caisse primaire d’assurance maladie du VAR et une entreprise de transport sanitaire qui avait contesté l’indu réclamé par la caisse.

Cet indu était caractérisé par des surfacturations qui résultaient du fait que l’entreprise avait calculé les sommes réclamées sur la base de la distance réellement parcourue en faisant abstraction de la règle du plus court trajet.

Or, il est constant « que l’assurance maladie comporte la couverture des frais de transport de l’assuré ou des ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état et que ces frais sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux  compatibles avec l’état du bénéficiaire » (Cass. Civ. 2ème 13 novembre 2008, sur le pourvoi 07-19135, publié) et que ces dispositions sont d’interprétation stricte (Cass. Civ. 2ème 9 avril 2009, sur le pourvoi 08-18701).

Sur ce point, la Cour de Cassation ajoute encore qu’une prise en charge erronée ne confère aucun droit à l’assuré à la prestation qui n’est pas due (Cass. Civ. 2ème 2 octobre 2008, sur le pourvoi 07-12983).

Dans cette affaire, la Cour de Cassation a commencé par rappelé « que, selon l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, auquel ne dérogent pas les clauses de l’article 8 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés conclue le 26 décembre 2002 et réputée approuvée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, les frais de transport sont pris en charge par l’assurance maladie sur la base, d’une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire et, d’autre part, d’une prescription établie selon les règles définies à l’article L. 162-4-1 du même code. »

Pour rejeter le recours du transporteur, la cour d’appel avait considéré qu’ « il n’appartient pas à l’organisme en charge du transport de se faire juge du mode de transport à mettre en place de manière compatible avec l’état du bénéficiaire et que seul un organisme médical indépendant tel le médecin traitant de l’intéressé, est à même de définir en cas de besoin quel est le mode de transport le plus compatible avec l’état du bénéficiaire ; qu’en l’absence d’une préconisation contraire dont la société ne rapporte pas la preuve aux débats, alors qu’elle aurait pu largement la solliciter compte tenu de la durée pendant laquelle elle s’est livrée à une telle surfacturation, elle n’était pas fondée sur la seule impression de ce qu’elle considérait être le moyen de transport compatible avec l’état du bénéficiaire, à déroger en quoi que ce soit à la règle fondamentale du transport le moins onéreux qui correspond à la règle de la plus courte distance. »

La Cour de Cassation a décidé «Que de ces constatations, la cour d’appel, qui n’a ni dénaturé les termes du litige ni inversé la charge de la preuve, a exactement déduit que les transports litigieux ne répondaient pas aux conditions fixées par les textes, de sorte que la caisse était fondée en sa demande de restitution de l’indu. »

On comprend donc ici qu’il s’agit exclusivement d’une question de fait et de preuve du respect des dispositions relatives à la prise en charge et que le seul transport facturable est celui prescrit par le médecin de l’assuré.

(Cass. Civ. 2ème 15 décembre 2016, sur le pourvoi: 15-26952, à publier)

Rappel aux entreprises de transports sanitairesde Olivia Sigal

A l’occasion d’un différent entre une caisse primaire d’assurance maladie et une entreprise de transports sanitaires, la Cour de Cassation vient de rappeler qui supporte la charge de la preuve que pour ce qui concerne l’application de l’article L.322-5 du code de la sécurité sociale, texte qui prévoit que «  Les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire. »

L’instance était né » de la décision de la caisse de prendre en charge certains transports effectués par une société d’ambulance sur la base du tarif applicable aux taxis.

La cour d’appel de Toulouse avait retenu, pour accueillir la demande de la société, que la caisse refusait systématiquement d’appliquer les dispositions tarifaires applicables aux taxis et ce sans démontrer que le transporteur était en situation, à l’occasion de chacun des transports facturés, d’utiliser un véhicule sanitaire léger, et que celui-ci aurait été moins onéreux.

La cour d’appel avait, à cette occasion, souligné que l’ensemble des facturations qui lui était transmis lui donnait un tableau exact de l’activité de transport sanitaire de l’entreprise et lui permettait d’exercer son contrôle.

La Cour de Cassation a censuré cette décision en rappelant qu’il appartient « à l’entreprise de transport d’établir que les sommes dont elle réclamait le paiement correspondaient au tarif le moins onéreux, compatible avec l’état de l’assuré. »

En d’autres termes pour que la contestation ait une chance de prospérer il faut que l’entreprise de transport sanitaire soit en mesure d’établir – dossier par dossier – devant les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale que chacun des refus opposés par la caisse n’est pas justifié au regard des règles relatives au transports pris en charge.

La preuve pèse indéniablement sur l’entreprise de transport et non sur la caisse.

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(Cass. Civ. 2ème 19 décembre 2013, sur le pourvoi: 13-10764)

 

Transport en ambulance de plus de 150 kilomètresde Olivia Sigal

Un transport en ambulance ou transport sanitaire pour un lieu distant de plus de 150 kilomètres – sauf en cas d’urgence attestée par le médecin prescripteur – n’est pris en charge que si la caisse a donné son accord préalable.

Un tel accord préalable pour un transport en ambulance de plus de 150 km résulte du silence gardé par la caisse à l’issue d’un délai de quinze jours à compter de la date de l’expédition de la demande.

Il s’ensuit :

* qu’il ne peut y avoir de prise en charge d’un transport en ambulance de plus de 150 km, en l’absence d’accord préalable de la caisse primaire d’assurance maladie, que si l’attestation d’urgence figure dans l’acte médical de prescription du transport,
*  que la demande d’accord préalable doit être au moins quinze jours avant la date d’un tel transport en ambulance.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris, ambulance, URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Cass. Civ. 2ème  15 mars 2012, sur le pourvoi: 11-11286

Code de la sécurité sociale

 

Article R322-10

 

Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l’incapacité mentionnée à l’article R. 143-34 ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R. 141-1.

Article R322-10-4 

 

Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés au e du 1° de l’article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.

Assurance maladie : Frais de transport de plus de 150 kilomètresde Olivia Sigal

Assurance maladie : Frais de transport de plus de 150 kilomètres

Les conditions de prise en charge de frais de transport doivent avoir été scrupuleusement respectées pour qu’un juge puisse condamner une Caisse à les prendre en charge.

Ainsi, la prise en charge d’un transport sanitaire en un lieu distant de plus de 150 kilomètres est subordonnée à un accord préalable de l’organisme qui sert les prestations, sauf en cas d’urgence attestée par le médecin prescripteur.

Sous l’empire des textes en vigueur, il ne peut y avoir de prise en charge, en l’absence d’ accord préalable de la caisse primaire d’assurance maladie que si l’attestation d’urgence figurait dans l’acte médical de prescription du transport.

C’est ce qu’a rappelé la Cour de Cassation dans un arrêt censurant la décision du juge qui avait condamné l’organisme social à rembourser un tel transport.

Le tribunal avait considéré que le remboursement était du :

- d’une part, parce que, « dans la notice remise à l’assuré, la mention relative aux transports pour affection de longue durée n’est pas suivie de l’astérisque qui renvoie à l’indication subordonnant le remboursement à un accord préalable, si bien que M. X… pouvait légitimement penser qu’aucune demande d’entente préalable n’était à formuler »

- et, d’autre part, parce « qu’en omettant de renvoyer immédiatement à l’assuré la feuille de prescription accompagnée d’une feuille vierge de demande d’entente préalable, la caisse a manqué à son devoir de conseil. »

Dans son arrêt rendu le 19 novembre dernier, la Cour de Cassation rappelle tout à la fois que les conditions de prise en charge sont d’interprétation stricte mais que si l’on ne peut condamner la Caisse à une prise en charge dans des conditions qui ne sont pas prévues par les textes, on peut tout de même lui faire supporter une partie des frais exposés par le biais d’une action en responsabilité si elle a commis une faute.

En effet, elle dit :

« Qu’en statuant ainsi, alors que la prescription médicale de transport établie ne faisait pas état d’une urgence du transport, que la caisse n’avait pas donné d’accord préalable et que le manquement éventuel de la caisse à son obligation de conseil ne pouvait donner lieu qu’à une action en responsabilité et non suppléer l’absence de conditions d’ouverture du droit, le tribunal a » exposé sa décision à la censure.

La solution aurait pu être différente si le tribunal, au lieu de faire droit à une demande de remboursement qui ne pouvait pas prospérer, avait, à condition d’être saisi d’une telle demande de l’assuré, constaté la faute commise par la Caisse, évalué le préjudice en résultant pour l’assuré et condamné celle-ci à le réparer … réduisant ainsi en tout ou partie la somme restant à la charge de l’assuré.

(Cass. Civ. 2ème 19 novembre 2009, sur le pourvoi: 08-21044 à publier)

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

La prise en charge des frais de transport par l’assurance maladiede Olivia Sigal

La prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie

Ce n’est pas parce qu’un transport est médicalement justifié ou qu’il a été prescrit par le médecin qu’il sera remboursé par la Caisse.

L’assurance maladie couvre les frais de transports des assurés qui sont « dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale » (1).

La prise en charge de ces frais est effectuée « selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’Etat. » (1)

Certains de ces limites sont fixées par l’article R322-10 du code de la sécurité sociale qui précise que :

« Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre à la convocation d’une consultation médicale d’appareillage ou pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l’incapacité mentionnée à l’article R. 143-34 ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R. 141-1. »

L’article R322-10-1 et suivants du même code apportent des précisions supplémentaires, notamment sur les moyens de transports pris en charge et les formalités à effectuer pour être remboursé …

Ces dispositions sont d’interprétation stricte : aucune prise en charge ne peut intervenir si les conditions posées par les textes ne sont pas satisfaites.

Ainsi, le texte qui permet la prise en charge des frais de transport en cas d’hospitalisation ne permet pas la prise en charge de frais de transports liés :

- à une visite de contrôle consécutive à une intervention chirurgicale (2)

- à un examen en lien direct avec une hospitalisation (3)

- à un examen destiné à préparer une intervention chirurgicale ultérieure (4).

La Cour de Cassation vient de rappeler ce principe d’interprétation stricte en censurant une décision d’un tribunal qui avait condamné la Caisse à prendre en charge les frais de transport en taxi exposés par une assurée pour se rendre de son domicile à une clinique au motif que le transport était médicalement justifié et qu’il ne pouvait être reproché à l’assurée de s’être conformée à la prescription de son médecin …

Elle a dit qu’en se déterminant ainsi, sans rechercher si le déplacement entrait dans l’un des cas limitativement énumérés par les textes, le tribunal avait exposé sa décision à la censure (5).

Il faut donc bien vérifier que l’on rentre dans l’un des cas prévus avant d’exposer d’importants frais de déplacement.

(1) L. 321-1 du code de la sécurité sociale,

(2) Cass. Civ. 2ème 7 février 2008, sur le pourvoi: 06-21066,

(3) Cass. Civ. 2ème 14 février 2007, sur le pourvoi: 06-10913,

(4) Cass. Civ. 2ème 29 juin 2004 sur le pourvoi: 03-30292,

(5) Cass. Civ. 2ème 24 septembre 2009, sur le pourvoi: 08-18968.

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