Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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La télé transmission ne dispense pas l’assuré de l’envoi des feuilles d’arrêt maladie ou maternitéby Olivia Sigal

On a déjà rappelé ici à de nombreuses occasions que la caisse a le droit de suspendre le versement des indemnités journalières dues à l’assuré qui a envoyé tardivement un arrêt de travail au titre de la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible par ledit retard.

Ce principe est le résultat de l’application stricte de nombreuses dispositions du code de la sécurité sociale telles celles :

– de l’article L321-2 du code de la sécurité sociale 2 du code de la sécurité sociale:

« En cas d’Interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, une lettre d’avis d’interruption de travail dont le modèle est fixé par arrêté ministériel et qui doit comporter la signature du médecin. »

– de l’article R. 321-2 du même code auquel il est ainsi renvoyé ajoute que :
« En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l’article L. 321-2, une lettre d’avis d’interruption de travail indiquant, d’après les prescriptions du médecin, la durée probable de l’incapacité de travail.
En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.
L’arrêté mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale. »

– de l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale prévoit également « Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :1° D’observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s’abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14.
En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré. »

– et enfin de l’article R 323-12 du code de la Sécurité sociale que « La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l’article L. 324-1. »

La Cour de Cassation vient de le confirmer en censurant la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône dans un arrêt rendu au visa de « l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale » dont elle a pris la peine de préciser qu’il s’agissait du « seul applicable en l’absence de ratification de la Convention internationale du travail n° 103 révisée sur la protection de la maternité. »

Rappelant qu’ « une caisse primaire d’assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible » la Cour de Cassation a constaté que ce tribunal avait fait droit au recours de l’assurée qui avait envoyé tardivement ses arrêts de travail, au motif «qu’il n’a pas été prévu de récépissé des déclarations d’arrêts de travail effectuées par le médecin traitant par télétransmission, et que l’assurée a pu parfaitement considérer en présentant sa carte Vitale à un autre médecin, que celui-ci avait également transmis les arrêts de travail litigieux. »

La Cour de Cassation a dit « qu’en statuant ainsi, alors qu’il résultait de ses constatations que Mme X… n’établissait pas avoir remis à la caisse les arrêts de travail avant la fin des périodes d’interruption de travail, privant cette dernière ainsi de la possibilité d’exercer son contrôle, le tribunal a violé le texte susvisé. »

Les relations électroniques entre le médecin et la caisse ne permettent donc pas d’excuser ou de justifier le retard de l’envoi de l’arrêt maladie ou maternité. ;

(Cass. Civ. 2ème 12 octobre 2017, sur le pourvoi 16-22943).

 

Le projet de décret relatif aux suites de la contre visite de l’employeur est en cours de préparation.by Olivia Sigal

L’utilisation par les services de contrôle de la Caisse des informations obtenues à l’occasion d’un contrôle effectué à l’initiative de l’employeur a été officialisée par l’article 90 de la LOI n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Cet article 90 a modifié l‘article L. 315-1 du code de la sécurité sociale de telle sorte qu’il prévoit maintenant que :

« Lorsqu’un contrôle effectué par un médecin à la demande de l’employeur, en application de l’article L. 1226-1 du code du travail, (1) conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l’employeur a ou non procédé à un examen médical de l’assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l’information de suspension des indemnités journalières, l’assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré. »

L’article 90 précité a également ajouté à l’article L. 323-7 du code de la sécurité sociale :
« Lorsqu’une prescription d’arrêt de travail intervient, dans un délai précisé par décret, à la suite d’une décision de suspension des indemnités journalières, la reprise du service de ces dernières est subordonnée à l’avis du service du contrôle médical rendu dans un délai défini par décret. »
et à l’article L. 613-20 dudit code :
« Lorsque la prestation supplémentaire consiste en l’octroi des indemnités journalières prévues au 5° de l’article L. 321-1, le bénéficiaire est soumis aux obligations fixées à l’article L. 323-6, sous peine des pénalités prévues à cet article. L’article L. 323-7 lui est également applicable. »

Le décret à venir permettrait au salarié de former un recours contre la décision de suspension du paiement de ses indemnités journalières dans un délai de 10 jours.

Ce recours aurait pour effet de susciter un nouveau contrôle et il appartiendrait alors à la Caisse de se prononcer dans un délai de 4 jours.

Par ailleurs, seraient considérés comme suspects et donc soumis à la procédure de l’article L.323-7 du code de la sécurité sociale, les nouveaux arrêts prescrits dans les 10 jours suivants la décision de suspension des indemnités journalières.

Ici encore, le délai imparti au médecin conseil de la Caisse pour prendre sa décision serait de 4 jours.

(1) Article L1226-1 du code du travail :

Tout salarié ayant une année d’ancienneté dans l’entreprise bénéficie, en cas d’absence au travail justifiée par l’incapacité résultant de maladie ou d’accident constaté par certificat médical et contre-visite s’il y a lieu, d’une indemnité complémentaire à l’allocation journalière prévue à l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, à condition :

1° D’avoir justifié dans les quarante-huit heures de cette incapacité ;

2° D’être pris en charge par la sécurité sociale ;

3° D’être soigné sur le territoire français ou dans l’un des autres Etats membres de la Communauté européenne ou dans l’un des autres Etats partie à l’accord sur l’Espace économique européen.

Ces dispositions ne s’appliquent pas aux salariés travaillant à domicile, aux salariés saisonniers, aux salariés intermittents et aux salariés temporaires.

Un décret en Conseil d’Etat détermine les formes et conditions de la contre-visite mentionnée au premier alinéa.

Le taux, les délais et les modalités de calcul de l’indemnité complémentaire sont déterminés par voie réglementaire.

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