Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

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Un infirmier ne peut facturer plus de 34 AIS3 par jour.by Olivia Sigal

Parallèlement aux AMI (Acte médico-infirmier) et aux DI (Démarche de soins infirmiers), la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) , qui énumère les actes des infirmiers susceptibles d’être facturés et pris en charge par l’assurance maladie permet la facturation d’actes utilisant la lettre clef AIS (Acte infirmier de soins)

Plus précisément encore, l’article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prévoit :
” Par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.
La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.
La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. ”

La NGAP n’envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant cette définition.

Des contrôles de l’activité d’infirmières libérales effectués par des caisses ont permis de mettre à jour des difficultés liées à la facturation de telles actes.

Les caisses considèrent en effet qu’il existe dans ce domaines des anomalies à chaque fois que l’infirmière a facturé un nombre d’actes infirmiers de soins (AIS) dont l’exécution, à la supposer conforme aux règles qualitatives de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) qui définissent la durée minimale de la séance de soins infirmiers, “par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures “, aurait exigé plus de 17 heures de travail quotidien.

Les caisses estiment qu’une telle activité n’est pas vraisemblable et, lorsqu’elles constatent qu’un tel seuil d’activité est dépassé, elles notifient l’indu correspondant et, le plus souvent, infligent aussi une pénalité financière.

La demande de paiement de l’indu repose alors sur les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale.

Ce texte permet aux organismes sociaux, en cas d’ “inobservation des règles de tarification ou de facturation ” notamment ” des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ” de recouvrer ” l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. ”

Il faut préciser ici que, depuis l’entrée en vigueur de la loi du 13 août 2004, seuls les actes énumérés à la NGAP et la CCAM (laquelle regroupe les actes techniques réalisés par les médecins) et assortis d’un tarif peuvent être pris en charge par les caisses d’assurance maladie.

Les AIS (Actes Infirmiers de Soins) entrent donc indéniablement dans le périmètre de l’article L.133-4 qui permet aux caisses de réclamer répétition des sommes résultant de la prise en charge indue par l’assurance maladie d’actes figurant sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7 dont la tarification ou la facturation n’est pas conforme aux règles définies par la NGAP.

La prise en charge par les caisses des AIS est donc bien subordonnée à une condition de durée de la prestation fournie par l’infirmer.

C’est sur un tel dossier que la Cour de Cassation a du se prononcer récemment.

L’infirmière condamnée à rembourser l’indu réclamé par la caisse avait, dans un premier moyen, soutenu que la NGAP en ce qu’elle prévoit que les actes de soins cotés AIS et affectés du coefficient 3 s’effectuent “par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures” instituent le principe d’une limitation quantitative des actes que les infirmiers peuvent pratiquer dans le cadre conventionnel et sont, de ce fait, manifestement illégales en ce qu’elles touchent au principe fondamentaux de la sécurité sociale dont la détermination est réservée à la loi.

Cette thèse de la limitation quantitative au travail des infirmiers contraire à l’article 34 de la Constitution a été rejetée par la Cour de Cassation.

Pour rejeter le moyen du pourvoi de l’infirmière invoquant “d’une part, l’exception d’illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l’arrêté modificatif du 28 juin 2002, d’autre part, l’exception d’illégalité du plafond de remboursement des actes cotés AIS3 fixé par la caisse, la Cour de cassation a dit “que les dispositions de l’article 11, II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, dans leur rédaction modifiée par l’arrêté du 28 juin 2002, ont pour seul objet la fixation des règles de tarification et de facturation des actes dispensés par les infirmiers, et sont étrangères à la détermination des conditions d’exercice de ces derniers. ”

L’infirmière avait encore reproché à l’arrêt de l’avoir condamnée à payer l’indu litigieux ainsi qu’une pénalité financière en présentant plusieurs critiques.

Elle avait tout d’abord affirmé que l’infirmier est libre d’organiser librement son travail en fonction des besoins des malades, des prescriptions médicales et du plan de prise en charge qu’il élabore de sorte que la caisse primaire d’assurance maladie ne saurait donc fixer un seuil quotidien de travail des infirmiers au delà duquel les actes de soins infirmiers ne pourraient être remboursés.

Elle en avait déduit qu’en considérant que le seuil toléré de 34 actes, soit 17 heures de travail par jour, fixé par la caisse était ” raisonnable” la cour d’appel a violé l’article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article 5.2.1 de l’arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie;

Elle avait ensuite ajouté que dans la mesure où la séance de soins infirmiers AIS3 est cotée de manière forfaitaire, cela signifiait qu’une séance de soins infirmiers pouvait donner lieu à une facturation d’un acte coté AIS3 alors qu’elle a duré moins de trente minutes et reproché à la cour d’appel d’avoir raisonné en retenant qu’une telle facturation correspondait nécessairement une durée de 30 minutes.

Enfin, elle avait prétendu que la caisse avait participé à la création de l’indu faute d’avoir contrôlé que les demandes de remboursement qui lui avaient été adressées remplissaient les conditions de remboursement et, en substance, que la caisse devait supporter la conséquence financière de sa négligence fautive.

La caisse avait conclu au rejet de ces critiques en expliquant que si les infirmiers fixent librement la durée quotidienne de leur travail il n’en demeurait pas moins qu’il n’y a que 24 heures dans une journée.

Elle en avait déduit que, de ce fait déjà, le principe d’une limite au nombre d’actes facturés s’imposait nécessairement : les infirmiers ne pouvant matériellement pas faire plus de 48 AIS3 par jour ce qui supposerait 24 heures de travail par jour sans tenir compte du temps de déplacement pour se rendre du chevet d’un assuré à un autre.

Elle avait ensuite ajouté qu’en réalité ils pouvaient difficilement réaliser plus de 34 AIS3 par jour tout en respectant les exigences qualitatives de leur profession ce qui expliquait le seuil par elle retenu.

La Caisse avait ensuite rappelé que la Chambre Criminelle de la Cour de Cassation avait déjà rejeté les pourvois d’infirmières reconnues coupables de fraude ou fausse déclaration pour l’obtention de prestation ou allocation indues versées par un organisme de protection sociale au vu d’une analyse statistique à laquelle la Caisse concernée avait procédé en se fondant sur les facturations AIS de l’intéressée (Cass. Crim 2 avril 2014, sur le pourvoi 13-81063 ; Cass. Crim. 7 mars 2012, sur le pourvoi 11 85626, dans l’un de ces arrêts, il résultait de la facturation que l’infirmière en cause avait travaillé plus de 41 heures par jour sur 44 journées en 2008 et se serait déplacé entre 55 et 69 fois par jour …)

La deuxième chambre civile c’était aussi prononcée dans le même sens en rejetant le pourvoi de l’infirmer qui avait reproché à la cour d’appel, pour retenir que les actes de soins effectués au-delà de 34 AIS 3 par jour ne respectaient plus les règles de tarification ou de facturation, de s’être livrée à une extrapolation théorique, sur la base d’une durée de séance d’une demi-heure et d’activité journalière de 17 heures fixée par la caisse

Ce praticien avait lui aussi prétendu qu’en statuant de la sorte, alors qu’aucun texte ne vient limiter le nombre de séances de soins infirmiers, définies au II de l’article 11 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, pouvant être effectuées en une journée, la cour d’appel aurait violé les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 162-52-1 du code de la sécurité sociale et 11 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels.

La Cour de Cassation avait rejeté ce moyen en ces termes :
“Mais attendu qu’après avoir rappelé que, selon l’article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne et que la cotation forfaitaire par séance AIS 3 inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle, l’arrêt retient que la nomenclature n’envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l’acte ; que la durée de la séance de soins infirmiers telle que définie ci-dessus s’impose à l’auxiliaire médical ; que la caisse a fixé à 17 heures l’amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à un nombre d’actes de 34 par jour à quoi il faut ajouter les temps de déplacements au domicile des patients ; que cette amplitude est parfaitement raisonnable ; que le tableau des anomalies produit par la caisse permet de constater que le nombre d’actes AIS3 varie entre un minimum de 35 soit 17,5 heures de travail et un maximum de 53 soit 26,5 heures de travail excluant le temps de trajet ;
Que de ces constatations et énonciations, procédant de son pouvoir souverain d’appréciation de la valeur et de la portée des éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, la cour d’appel a exactement déduit que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre . ” (Cass. Civ. 2ème 12 mars 2015, sur les pourvois 14-14646 et 47).

La Cour de Cassation a également rejeté le pourvoi formé par un autre infirmier libéral qui avait lui prétendu pouvoir facturer une deuxième cotation en AIS3 dès lors que la première séance dépassait les 35 minutes et cela même si la deuxième séance ne durait pas 30 minutes de sorte que les calculs sur lesquels reposait la demande de restitution d’un indu n’étaient pas de nature à permettre à la caisse d’obtenir la condamnation sollicitée.

Sa thèse a été rejetée en ces termes :
“Mais attendu, selon l’article 11, paragraphe II, du chapitre II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprenant l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne reçoit la cotation AIS 3 ; que cette cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle ;
Et attendu, d’abord, que l’arrêt énonce que la séance de soins infirmiers est effectivement cotée de façon forfaitaire, le forfait recouvrant l’ensemble des actes que l’infirmier doit réaliser durant la période de trente minutes prévue ; qu’il peut être admis que la durée effective de la séance de soins infirmiers n’est pas strictement de trente minutes, le forfait incluant la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle, diligences que l’infirmier peut accomplir en différé ; que, cependant, la NGAP étant d’application stricte, une telle différence de durée, au bénéfice ou au détriment de l’organisme social, ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance de soins infirmiers ; qu’il appartient en effet au praticien concerné d’apprécier, lors de la prescription, la durée des soins nécessités par l’état du patient pour prescrire le nombre de séances nécessaires ; qu’il retient que, s’agissant de séances d’une demi-heure, selon les termes de la NGAP, il ne saurait être admis que soient facturées deux séances d’une demi-heure dès lors que la trente cinquième minute est atteinte ;
Qu’en l’état de ces constatations et énonciations, la cour d’appel a exactement décidé que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification. ”
(Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, sur le pourvoi 14-29007, à publier).

Enfin, en ce qui concernait la prétendue faute de la caisse, l’organisme social avait rappelé que son silence à réception des facturations ne valait pas approbation de la cotation des actes pris en charge et n’engageait pas sa responsabilité vis-à-vis de l’infirmière.

La Cour de Cassation a d’ailleurs déjà eu l’occasion de confirmer que l’acceptation par la caisse sans aucune réserve de l’ensemble des demandes d’entente préalable vaut approbation des actes soumis à cette formalité mais n’interdit pas à l’organisme social de réclamer ensuite le remboursement de certain de ces actes lorsque le nombre d’AIS3 journalier excède un plafond de 34.

Elle l’a dit dans ces termes :
” Mais attendu qu’il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels ;
Et attendu qu’ayant fait ressortir que les actes de soins litigieux avaient été effectués selon des modalités n’entrant pas dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, la cour d’appel en a exactement déduit que l’entente préalable découlant du silence gardé par la caisse était inopérante. ” (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, précité).

C’est une décision semblable à celles précitées qui a été rendue dans l’affaire qui nous intéresse aujourd’hui puisque, pour rejeter le pourvoi, la Cour de Cassation qui a constaté ” que l’arrêt retient que le seuil de trente-quatre actes équivaut à une amplitude de travail de dix-sept heures, à quoi il faut ajouter les temps de déplacement au domicile des patients ; que cette amplitude de travail est raisonnable ; que le tableau des anomalies produit par la caisse permet de constater que Mme X… a facturé quarante-neuf actes AIS3 par jour sur sept journées, quarante-huit actes AIS3 par jour sur une journée, entre quarante-cinq et quarante-sept actes AIS3 par jour sur trente-neuf journées ; que l’entente préalable ne peut valider la facturation d’actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature ”
a dit ” Que de ces constatations et énonciations, procédant de son pouvoir souverain d’appréciation de la valeur et de la portée des éléments de preuve et de fait qui lui étaient soumis, la cour d’appel a exactement déduit que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre. ”

Enfin, en ce qui concerne la pénalité financière, il l’arrêt n’appelle pas de commentaires particuliers.

Il donne juste l’occasion de rappeler que l’article R 147-8-1 du code de la sécurité sociale prévoit une possibilité de moduler la sanction qu’il prévoit en fonction de la gravité des faits en cause
“I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l’article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l’article R. 147-8 ;
2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l’article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d’empêcher le contrôle ;
3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l’article R. 147-8 ;
4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l’article R. 147-8. Cette sanction n’est pas exclusive d’une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l’article L. 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure…. ”

(Cass. Civ. 2ème 21 septembre 2017, sur le pourvoi: 16-21330, publié).

Le paiement des indemnités journalières est subordonné à l’envoi dans les délais des arrêts de travail.by Olivia Sigal

Une assurée de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône avait bénéficié de prescriptions d’arrêts de travail :
– au titre de la maladie du 5 décembre 2014 au 31 décembre 2014 puis du 1er janvier 2015 au 12 mars 2015,
– au titre de la maternité à compter du 13 mars 2015.

C’est parce qu’elle n’avait reçu copie de ces arrêts de travail que le 27 avril 2015, que la caisse a refusé de procéder au paiement des indemnités journalières pour une période au cours de laquelle elle avait privée de la possibilité d’exercer son contrôle, c’est-à-dire pour la période du 6 janvier 2015 au 26 mars 2015.

Pour remettre en cause cette décision, l’assurée n’a pas prétendu avoir envoyé ses prescriptions d’arrêt de travail à la caisse. Elle a expliqué qu’elle avait cru que ses prescriptions d’arrêt de travail auraient été télétransmises par ce dernier de sorte qu’elle n’aurait pas eu à les adresser à l’organisme social celles qui lui avaient été remises en main propre par son médecin.

Les juges du fond ayant fait droit à son recours et dit que la caisse devait payer les indemnités journalières litigieuses, la caisse a formé un pourvoi à l’encontre de cette décision.

Au soutien de son recours, elle a rappelé quels étaient les textes qui gouvernent la question du paiement des indemnités journalières.

Il s’agit tout d’abord de l’article L321-2 du code de la sécurité sociale 2 du code de la sécurité sociale:
« En cas d’Interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, une lettre d’avis d’interruption de travail dont le modèle est fixé par arrêté ministériel et qui doit comporter la signature du médecin. »
et de l’article R. 321-2 du même code qui ajoute que :
« En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l’article L. 321-2, une lettre d’avis d’interruption de travail indiquant, d’après les prescriptions du médecin, la durée probable de l’incapacité de travail.
En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.
L’arrêté mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale. »

Dans le même temps, l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale prévoit que : « Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :
1° D’observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s’abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14.
En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré. »
et l’article R 323-12 du code de la Sécurité sociale que « La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l’article L. 324-1. »

La caisse a ensuite rappelé qu’il s’agit de textes d’application stricte.
De façon pratique cela signifie que la Cour de Cassation censure les décisions qui, tout en constatant que l’assuré a envoyé tardivement son arrêt de travail, condamnent néanmoins les caisses au services des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle leur contrôle aura été rendu impossible par ledit retard.
En matière d’assurance maternité, la Cour de Cassation a censuré le jugement qui, pour dire que la caisse devait verser les indemnités journalières litigieuses, alors que l’assurée ne conteste pas avoir envoyé tardivement cet avis d’arrêt de travail avait retenu « essentiellement, d’une part, que la cause du retard de l’envoi n’est pas imputable à l’assurée, d’autre part, que cet arrêt de travail se situant entre deux autres arrêts de travail, la caisse aurait pu exercer son contrôle à l’occasion de l’interruption de travail antérieure ou postérieure audit arrêt. »

La Cour de Cassation a dit « qu’en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu’il n’était pas contesté que l’avis de prolongation d’arrêt de travail n’avait été reçu par la caisse que le 31 décembre 2012, de sorte que celle-ci n’avait pu exercer son contrôle pendant la période d’interruption de travail afférente, le tribunal a violé le texte susvisé. » (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, sur le pourvoi 14-29056).

Dans un arrêt plus récent rendu au visa de l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale (Cass. Civ. 2ème 11 février 2016, sur le pourvoi n°14-27021, à publier), la Cour de Cassation s’est prononcée sur le bien fondé du refus d’une caisse de verser à une assurée les indemnités journalières afférentes à la période du 24 au 31 octobre 2012, au motif que l’arrêt de travail ne lui était parvenu que le 14 novembre suivant et donc à une date postérieure au terme de la période d’arrêt.

Pour faire droit au recours de l’assurée à concurrence de la moitié des indemnités journalières dues pour la période considérée, le tribunal avait retenu :
– d’une part, que la caisse ne pouvait appliquer l’article R 323-12 du code de la sécurité sociale dans le cas de l’assurée dans la mesure où cette disposition a vocation à s’appliquer lorsque l’avis d’arrêt de travail n’est pas parvenu à la caisse,
– et, d’autre part, que la décision de la caisse de la priver des indemnités journalières au motif que l’arrêt de travail lui est parvenu tardivement et l’a empêchée de procéder à un contrôle, constituait une sanction disproportionnée.
Rappelant que, « selon le texte précité, une caisse primaire d’assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible » la Cour de Cassation a dit « qu’en statuant ainsi, alors qu’il résultait de ses constatations que Mme X… n’établissait pas avoir remis à la caisse l’arrêt de travail avant la fin de la période d’interruption de travail, de sorte que la caisse n’avait pas pu exercer son contrôle pendant cette période, le tribunal, qui ne pouvait se substituer à la caisse pour attribuer pour partie les prestations sollicitées, a violé le texte susvisé. »

Après avoir procédé au rappel de ces règles, la caisse a invité la Cour de Cassation à constater qu’il était acquis aux débats qu’elle avait refusé le paiement des indemnités journalières assurance maternité litigieuse parce qu’elle a reçu les prescriptions d’arrêt de travail afférente à la période litigieuse bien après le terme du repos prescrit de sorte que son refus était justifié.
Elle avait critiqué la décision du tribunal en ce qu’elle retenait, pour faire droit à la demande de l’intéressée qu’après avoir consulté un médecin qui avait directement télétransmis à la caisse de précédents arrêts de travail, l’assurée avait pu, en toute bonne foi, penser que ces autres arrêts de travail avaient aussi été télé-transmis par le praticien prescripteur.
Le tribunal avait encore, pour dire que les indemnités journalières litigieuses étaient dues, retenu que la décision de la caisse plaçait l’assurée dans une situation financière difficile et qu’elle équivalait à la priver des indemnités maternité et ce alors que « l’article 4 de la convention N°103 sur la protection de la maternité, révisée en 1952 pose le principe de ce que la femme qui s’absente de son travail pour maternité a le droit de recevoir des prestations en espèces » et que « Ce droit doit être effectif. »
La caisse avait relevé que la « Convention (n° 103) sur la protection de la maternité (révisée), 1952 Convention concernant la protection de la maternité (révisée en 195 » n’est pas d’application direction directe en droit français de sorte qu’elle ne pouvait justifier la solution retenue.
Elle avait encore ajouté que même à supposer que le texte de cette convention soit d’application directe en droit français, cette convention impose uniquement aux Etats d’organiser la protection de la maternité.
Et effective, il prévoit, dans son article 4, que
 1. Lorsqu’une femme s’absente de son travail en vertu des dispositions de l’article 3 ci-dessus, elle a le droit de recevoir des prestations en espèces et des prestations médicales.
 2. Les taux des prestations en espèces seront fixés par la législation nationale de telle manière qu’elles soient suffisantes pour assurer pleinement l’entretien de la femme et celui de son enfant dans de bonnes conditions d’hygiène et selon un niveau de vie convenable.
 3. Les prestations médicales comprendront les soins prénatals, les soins pendant l’accouchement et les soins postnatals donnés par une sage-femme diplômée ou par un médecin, et l’hospitalisation lorsqu’elle est nécessaire; le libre choix du médecin et le libre choix entre un établissement public ou privé seront respectés.
 4. Les prestations en espèces et les prestations médicales seront accordées soit dans le cadre d’un système d’assurance obligatoire, soit par prélèvement sur des fonds publics; elles seront accordées, dans l’un et l’autre cas, de plein droit à toutes les femmes remplissant les conditions requises.
 5. Les femmes qui ne peuvent prétendre, de droit, à des prestations recevront des prestations appropriées par prélèvement sur les fonds de l’assistance publique, sous réserve des conditions relatives aux moyens d’existence prescrites par l’assistance publique.
 6. Lorsque les prestations en espèces fournies dans le cadre d’un système d’assurance sociale obligatoire sont déterminées sur la base du gain antérieur, elles ne devront pas représenter moins des deux tiers du gain antérieur ainsi pris en considération.
 7. Toute contribution due dans le cadre d’un système d’assurance obligatoire prévoyant des prestations de maternité, et toute taxe qui serait calculée sur la base des salaires payés et qui serait perçue aux fins de fournir de telles prestations, doivent être payées d’après le nombre total d’hommes et de femmes employés dans les entreprises intéressées, sans distinction de sexe, qu’elles soient payées par les employeurs ou, conjointement, par les employeurs et par les travailleurs.
 8. En aucun cas l’employeur ne doit être personnellement tenu responsable du coût des prestations dues aux femmes qu’il emploie.
Et on ne peut sérieusement prétendre que le système d’assurance obligatoire français n’aurait pas permis à l’assurée d’obtenir la prise en charge de ses prestations maternité.

Ce droit était indéniablement effectif et cela quand bien même, dans ce cas particulier, il avait été réduit faute de respect par l’assurée des textes applicables en la matière tels que la transmission dans le délai de deux jours de la prescription d’arrêt de travail.

La Cour de Cassation a favorablement accueilli le pourvoi de la caisse.

Dans son arrêt rendu au visa de l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale dont la Cour de Cassation a pris la peine de préciser qu’il était seul applicable en l’absence de ratification de la Convention internationale du travail n° 103 révisée sur la protection de la maternité, la deuxième chambre civile a dit que selon ce texte « une caisse primaire d’assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible. »

Constatant ensuite que, selon la décision attaquée, les juges du fond avait retenu pour faire droit au recours de l’assurée remettant en cause la décision de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône refusant de lui verser les indemnités journalières afférentes à la période du 6 janvier au 26 mars 2015, au motif que les avis de certains des arrêts de travail ne lui étaient parvenus que le 27 avril suivant, l’intéressée a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale «qu’il n’a pas été prévu de récépissé des déclarations d’arrêts de travail effectuées par le médecin traitant par télétransmission, et que l’assurée a pu parfaitement considérer en présentant sa carte Vitale à un autre médecin, que celui-ci avait également transmis les arrêts de travail litigieux » la Cour de Cassation a dit « qu’en statuant ainsi, alors qu’il résultait de ses constatations que Mme X… n’établissait pas avoir remis à la caisse les arrêts de travail avant la fin des périodes d’interruption de travail, privant cette dernière ainsi de la possibilité d’exercer son contrôle, le tribunal a violé le texte susvisé. »

(Cass. Civ. 2ème 12 octobre 2017, sur le pourvoi 16-22943).

Indemnités journalières pour les assurés cumulant emploi et retraiteby Olivia Sigal

Un assuré de la caisse primaire d’assurance maladie du Var qui avait liquidé ses droits à l’assurance vieillesse à compter du 1er novembre 2002 avait repris une activité salariée le 1er août 2004.

Le 8 octobre 2004, alors qu’il travaillait dans le cadre d’un contrat à durée déterminée, en qualité de soudeur, cet assuré avait été victime d’un accident de travail pour lequel il a été indemnisé jusqu’au 26 novembre 2006 date de consolidation fixée par le médecin conseil.

Le 24 janvier 2007, le même assuré avait demandé la prise en charge d’un nouvel arrêt de travail au titre de la rechute de l’accident du travail du 8 octobre 2004.

La caisse a indemnisé cet arrêt de travail au titre de l’assurance maladie et ce parce que son service médical avait considéré qu’il n’y avait pas de rechute.

Une expertise ordonnée à la suite d’un recours de l’assuré lui a permis d’obtenir une indemnisation à titre professionnel pour jusqu’au 30 juin 2008.

Le 8 septembre 2008, l’assuré a, de nouveau, sollicité la prise en charge d’un arrêt de travail au titre d’une nouvelle rechute.

Une fois encore, la caisse a indemnisé cet arrêt au titre de l’assurance maladie considérant que la prescription d’arrêt était sans rapport avec l’accident.

C’est à l’occasion de ce nouvel examen du dossier de l’assuré que la caisse a réalisé que l’intéressé avait été indemnisé par la caisse alors qu’il était pensionné vieillesse depuis le 1er novembre 2002 et qu’à compter de la date de consolidation de son accident de travail du 8 octobre 2004, médicalement fixée au 26 novembre 2006, il n’avait pas repris d’activité professionnelle.

Réalisant que cet assuré ne pouvait plus prétendre au bénéficie des prestations en espèces de l’assurance maladie depuis le 27 novembre 2006, la caisse lui a réclamé le remboursement de l’ensemble des prestations en espèces versées depuis le 10 janvier 2007.

L’assuré a contesté le bien fondé de cette demande devant les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale et obtenu un arrêt de la Cour d’Aix-en-Provence le condamnant à rembourser uniquement l’indu concernant les indemnités journalières versées du 8 septembre au 30 décembre 2008.

Sur pourvoi de la caisse, la Cour de Cassation, a par arrêt du 23 janvier 2014, cassé et annulé cet arrêt dans toutes ses dispositions et renvoyé l’affaire devant la cour d’Aix-en-Provence autrement composée.

Dans cet arrêt rendu le 23 janvier 2014 sur le pourvoi de la caisse (12-35021) la Cour de Cassation a relevé que « pour rejeter la demande de la caisse, l’arrêt énonce qu’il résulte des deux certificats établis le 25 octobre 2006 par M. Y…, le premier en qualité de médecin conseil et le second en qualité de médecin du travail, que M. X… ‘paraît inapte à reprendre son poste de travail antérieur dans l’entreprise mais apte à y occuper un autre poste’ et qu’il appartenait à l’employeur de lui proposer un nouveau poste afin qu’il puisse reprendre son travail ; qu’il retient que l’absence de travail effectif entre le 27 novembre 2006 et le 11 janvier 2007, soit durant moins de deux mois, n’apparaît pas comme constituant une cessation volontaire et définitive de toute activité professionnelle ; que le fait de ne pas avoir repris son travail dans les conditions indiquées ci-dessus ne fait pas perdre à M. X… sa qualité de salarié ; que de plus, sa qualité de titulaire d’une pension vieillesse, qui n’avait pas fait obstacle à l’indemnisation des conséquences de l’accident du travail, ne permet pas de le priver de l’indemnisation des conséquences de la rechute, dès lors que la non reprise de l’activité entre la date de consolidation et la rechute est due à l’inaptitude à son poste antérieur. »

La Cour de Cassation a censuré cette décision dans un arrêt rendu au visa des « articles L. 433-1 du code de la sécurité sociale, 1235 et 1376 du code civil » en soulignant que selon le premier de ces textes, « l’assuré social victime d’une rechute d’un accident du travail peut prétendre au bénéfice des indemnités journalières à condition de se trouver en incapacité de travail et de subir, en raison de cette incapacité, une perte de revenus. »

Tirant les conséquences de cet arrêt, la cour de renvoi a donc condamné l’assuré à rembourser les indemnités journalières litigieuses perçues pour la période du 28 mars 2007 au 30 décembre 2008.

Cet arrêt a été frappé de pourvoi par l’assuré.

Pour rejeter ce pourvoi la Cour de Cassation a notamment retenu que, dans la mesure où il n’était pas discuté que les indemnités journalières versées à l’assuré du 8 septembre au 30 décembre 2008 l’ont été, non au titre des accidents du travail, mais de l’assurance maladie et que l’assuré n’était pas « en mesure de justifier remplir l’une ou l’autre des conditions de l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale » la cour d’appel avait légalement justifié sa décision d’accueillir la caisse dans son action en répétition de l’indu pour la période du 8 septembre au 30 décembre 2008.

Et, en effet les conditions d’ouverture des droits posées par l’article R.313-3 du Code de la sécurité sociale (200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois derniers mois civils ou des quatre-vingt dix jours précédents) n’étaient pas réunies ce qui suffisait bien à caractériser l’indu.

A l’évidence avec la possibilité de cumuler emplois et prestations de retraite, le contentieux sur ces questions devrait se multiplier dans les années à venir.

Cass. Civ. 2ème 6 octobre 2016, sur le pourvoi: 15-24559

 

Transport sanitaire – paiement de l’induby Olivia Sigal

Conformément aux dispositions de l’article L 322-5-2 du code de la sécurité sociale, qui prévoit que «Les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales nationales les plus représentatives des ambulanciers et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie… » une convention nationale des transporteurs sanitaires privés a été conclue le 26 décembre 2002 entre les caisses nationales d’Assurance Maladie et les syndicats représentatifs.

A la suite de son approbation par un arrêté interministériel publié au Journal officiel du 23 mars 2003, cette convention a la nature d’un contrat administratif comportant des droits et des obligations liant les professionnels qui y ont adhéré ainsi que les caisses d’assurance maladie.

Les dispositions de cette convention nationale des transporteurs sanitaires privés, à caractère réglementaire, s’imposent aux praticiens et s’appliquent de plein droit aux organismes régionaux et locaux de l’assurance maladie, aux assurés sociaux et à leurs ayants droit et enfin aux professionnels de santé qui y ont adhéré au même titre que les autres dispositions du code de la sécurité sociale qui gouvernent la matière.

Il s’ensuit que les prises en charge et remboursement sont subordonnées non seulement aux conditions posées par la convention mais encore aux dispositions de l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale qui prévoit que :

«Les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire.»

Le détail des modalités de remboursement et notamment des pièces justificatives incluant les factures du transporteur figure aux articles R 322-10 et suivants du même code et à l’article 10 de la convention, le tarif correspondant au «forfait agglomération» et le zonage tarifaire dans le Département du Var se trouvant dans l’Annexe 1 de la convention.

L’article 9 de la convention prévoit qu’en cas d’inobservation de celle-ci les caisses peuvent engager une procédure de sanction contre l’entreprise contrevenante, sans préjudice de la mise en œuvre d’une procédure de recouvrement d’indu.

Le 4ème alinéa de l’article 9 dispose ainsi que : « Les transporteurs sanitaires pour l’activité desquels les caisses auront constaté des anomalies dans les éléments de facturation remboursables pourront faire l’objet des mesures prévues à l’article 18 de la présente convention. Ils pourront également et parallèlement faire l’objet d’une procédure de récupération des sommes indument versées dans le cadre des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. »

Ces dispositions ont été mises en œuvre à l’occasion d’un contentieux opposant la caisse primaire d’assurance maladie du VAR et une entreprise de transport sanitaire qui avait contesté l’indu réclamé par la caisse.

Cet indu était caractérisé par des surfacturations qui résultaient du fait que l’entreprise avait calculé les sommes réclamées sur la base de la distance réellement parcourue en faisant abstraction de la règle du plus court trajet.

Or, il est constant « que l’assurance maladie comporte la couverture des frais de transport de l’assuré ou des ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état et que ces frais sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux  compatibles avec l’état du bénéficiaire » (Cass. Civ. 2ème 13 novembre 2008, sur le pourvoi 07-19135, publié) et que ces dispositions sont d’interprétation stricte (Cass. Civ. 2ème 9 avril 2009, sur le pourvoi 08-18701).

Sur ce point, la Cour de Cassation ajoute encore qu’une prise en charge erronée ne confère aucun droit à l’assuré à la prestation qui n’est pas due (Cass. Civ. 2ème 2 octobre 2008, sur le pourvoi 07-12983).

Dans cette affaire, la Cour de Cassation a commencé par rappelé « que, selon l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, auquel ne dérogent pas les clauses de l’article 8 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés conclue le 26 décembre 2002 et réputée approuvée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, les frais de transport sont pris en charge par l’assurance maladie sur la base, d’une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire et, d’autre part, d’une prescription établie selon les règles définies à l’article L. 162-4-1 du même code. »

Pour rejeter le recours du transporteur, la cour d’appel avait considéré qu’ « il n’appartient pas à l’organisme en charge du transport de se faire juge du mode de transport à mettre en place de manière compatible avec l’état du bénéficiaire et que seul un organisme médical indépendant tel le médecin traitant de l’intéressé, est à même de définir en cas de besoin quel est le mode de transport le plus compatible avec l’état du bénéficiaire ; qu’en l’absence d’une préconisation contraire dont la société ne rapporte pas la preuve aux débats, alors qu’elle aurait pu largement la solliciter compte tenu de la durée pendant laquelle elle s’est livrée à une telle surfacturation, elle n’était pas fondée sur la seule impression de ce qu’elle considérait être le moyen de transport compatible avec l’état du bénéficiaire, à déroger en quoi que ce soit à la règle fondamentale du transport le moins onéreux qui correspond à la règle de la plus courte distance. »

La Cour de Cassation a décidé «Que de ces constatations, la cour d’appel, qui n’a ni dénaturé les termes du litige ni inversé la charge de la preuve, a exactement déduit que les transports litigieux ne répondaient pas aux conditions fixées par les textes, de sorte que la caisse était fondée en sa demande de restitution de l’indu. »

On comprend donc ici qu’il s’agit exclusivement d’une question de fait et de preuve du respect des dispositions relatives à la prise en charge et que le seul transport facturable est celui prescrit par le médecin de l’assuré.

(Cass. Civ. 2ème 15 décembre 2016, sur le pourvoi: 15-26952, à publier)

Transports susceptibles d’être pris en charge par l’assurance maladieby Olivia Sigal

Aux termes de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, « l’assurance maladie couvre les frais de La couverture des frais de transport de l’assuré ou des ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale … dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’Etat. »

L’article R322-10 auquel ce premier texte renvoie précise que « Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer … Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L. 322-3 du présent code. »

Ces textes ne permettent donc pas la prise en charge par l’assurance maladie des dépenses occasionnées par des déplacements qui ne sont pas en relation avec un séjour dans une structure de soins prise en charge par l’assurance maladie.

Ils sont d’interprétations stricte et la Cour de Cassation rappelle d’ailleurs qu’il en résulte « que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l’assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s’ils entrent dans l’un des cas limitativement énumérés par le second » (Cass. Civ. 2ème 6 novembre 2014, sur le pourvoi 13-25454 et Cass. Civ. 2ème 19 juin 2014, sur le pourvoi 13-19337, à propos du refus de transports effectués pour se rendre dans une maison de retraite ; Cass. Civ. 2ème 7 juillet 2011, sur le pourvoi 10-23163, à propos d’un refus de prise en charge de transports jusqu’à un établissement médico-social adapté à la pathologie de l’assuré ou encore Cass. Soc. 25 mars 2003, sur le pourvoi 01-20231, Bull V N°111).

C’est à ces textes que renvoie les convention conclues entre les entreprises de taxi et les caisses aussi, il n’est pas possible pour un transporteur de prétendre exiger d’une caisse qu’elle prenne en charge des déplacements qui n’entrent dans aucun des cas limitativement énumérés par l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale.

En d’autres termes des déplacements qui n’entrent dans aucun des cas limitativement énumérés par l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale comme des trajets aller-retour entre le domicile d’un assuré et un établissement non conventionné ne peuvent être pris en charge lorsque l’intéressé ne se rend pas dans cet établissement pour effectuer un séjour dans une structure de soins prise en charge par l’assurance maladie.

Saisis litiges afférents à des demandes de prise en charge de transport, les juges du fond doivent donc rechercher si les transports litigieux entrent ou non dans les cas limitativement énumérés à l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale (Cass. Civ. 2ème 8 novembre 2012, sur les pourvois 11-23 135 et 11-25657).

La Cour de Cassation vient de le rappeler une fois encore en censurant la décision d’une cour d’appel qui avait condamné une caisse à prendre en charge les frais de transports exposés par un assuré pour effectuer les trajets aller et retour entre son domicile et un foyer de vie sans avoir recherché si les transports litigieux entraient ou non dans les cas limitativement énumérés à l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale.

La cour d’appel avait, dans cette affaire, éludé la question et le tribunal s’est contenté de relever que l’article « R322-10 du Code de la Sécurité Sociale qui règle les conditions de prise en charge des frais de transports de l’assuré n’exclu pas celle effectuée vers un établissement non conventionné » et encore « que ce transport est lié à une condition de prise en charge à 100% » la caisse ne niant pas que l’assuré souffrait d’une affection de longue durée avant de paraître envisager que le transport en cause ne serait effectivement pas couvert par l’assurance maladie et reprochant alors à la caisse de ne viser aucun texte et de ne verser aucune pièce « qui mettrait à la charge du transporteur l’obligation de s’assurer du caractère conventionné de l’établissement indiqué dans la prescription médicale. »

Les juges du fond avaient également tenu compte, à l’invitation du transporteur le silence gardé par la caisse à réception des demandes de prise en charge qui lui avaient été adressées.

La caisse avait formé un pourvoi à l’encontre de cette décision en faisant valoir qu’une demande d’entente préalable ayant pour objet une prestation dont la prise en charge n’est pas prévue par la réglementation est inopérante (Cass. Civ. 2ème 28 mai 2014, sur le pourvoi 13-19460 , pour des actes infirmiers, Cass. Soc. 14 décembre 2000, sur le pourvoi 98-21376, pour un acte de chirurgie à visée exclusivement esthétique).

Le silence gardé par la caisse après réception d’une demande de prise en charge de frais de transports jusqu’à, par exemple, une maison de retraite ne vaut pas accord lorsque le déplacement litigieux n’entre dans aucun des cas limitativement énumérés par l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale puisque, dans cette hypothèse, la demande d’entente préalable est inopérante (Cass. Civ. 2ème 6 novembre 2014, sur le pourvoi 13-25454).

Dans son arrêt rendu le 21 janvier dernier, la Cour de Cassation a dit qu’il résultait des articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le dernier dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-258 du 10 mars 2011, applicable à la date des transports litigieux « que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l’assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s’ils entrent dans l’un des cas limitativement énumérés par le second. »

Elle a ensuite censuré les décisions qui avaient accueilli le recours du transporteur qui refusait de restituer l’indu au motif «que pour accueillir ce dernier et rejeter les demandes en paiement formées par la caisse, l’arrêt retient que l’analyse précise de la convention du 20 décembre 2008 reprenant les articles L. 322-5 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale et liant les parties ne fait aucunement ressortir la nécessité ou l’obligation pour le transporteur de s’assurer du caractère conventionné de l’établissement indiqué dans la prescription médicale ; que plus précisément, la référence à un établissement conventionné n’est aucunement mentionnée dans l’accord du 20 décembre 2008 ; que superfétatoirement, c’est à juste titre que l’entreprise de taxi fait ressortir et démontre qu’avant chaque transport, une demande d’accord préalable a été adressée et que la caisse n’a pas répondu dans le délai de quinze jours, en application des dispositions de l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale » au motif « qu’en se déterminant ainsi, sans rechercher si les déplacements litigieux entraient dans l’un des cas limitativement énumérés par l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, la cour d’appel n’a pas donné de base légale à sa décision. »
(Cass. Civ. 2ème 21 janvier 2016, sur les pourvois 14-30002 et14-30005)

Prise en charge des soins dispensés à l’étrangerby Olivia Sigal

L’article L.332-3 du code de la sécurité sociale pose en son premier alinéa le principe de la territorialité des prestations de l’assurance maladie lorsqu’il prévoit que :

« Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies. »

De façon pratique cela signifie que l’assurance maladie ne prend en charge que les prestations dispensées en France.

Toutefois, le second alinéa du même texte renvoie à un décret en Conseil d’Etat qui « fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou ses ayants droit tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. Ce décret fixe également les adaptations nécessaires à la prise en charge des soins lorsque ceux-ci sont dispensés dans un Etat membre de l’union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen. Ce décret peut également prévoir les modalités selon lesquelles le service des prestations en nature est confié à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie. » 

Pour ce qui concerne les pays qui ne sont pas membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, ce texte distingue ici selon que les soins en cause sont inopinés – c’est-à-dire lorsqu’un assuré tombe malade à l’occasion d’un séjour à l’étranger – ou selon qu’ils sont programmés.

Dans cette dernière hypothèse – c’est-à-dire lorsque les soins ou l’opération ont été programmés à l’avance – la prise en charge n’est envisageable que « lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. » et l’article R.332-2 du code de la sécurité sociale auquel il est ainsi renvoyé prévoit – dans son deuxième alinéa – que :

«Lorsque les malades assurés sociaux ou ayants droit d’assurés sociaux ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d’une part, et certains établissements de soins à l’étranger d’autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l’alinéa ci-dessus, les caisses d’assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse à un assuré social ou ayant droit d’assuré social, lorsque celui-ci aura établi qu’il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d’assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l’état de santé du patient et de l’offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse. »

La Cour de Cassation rappelle périodiquement qu’il résulte des dispositions des articles L.332-3 et R. 332-2 du code de la sécurité sociale que « la prise en charge des soins dispensés à l’étranger ne constitue pour les organismes sociaux qu’une simple faculté, les juridictions contentieuses ne pouvant substituer leur appréciation à celle de la caisse.» (Cass. Civ. 2ème 23 janvier 2014, sur le pourvoi 12-25986 ; Cass. Civ. 2ème 11 juin 2009, sur le pourvoi 08-14919).

C’était un petit rappel pour ceux qui envisageraient des soins ou prestations programmés à l’étranger.

 

Indemnités journalières et séjour à l’étrangerby Olivia Sigal

La Cour de Cassation a eu l’occasion de rappeler les règles qui gouvernent la matière à l’occasion d’un différent qui opposait une assurée qui,  alors qu’elle était indemnisée au titre de l’assurance maladie s’est rendue en Autriche pour les vacances d’été.

L’assurée avait bien écrit à sa caisse pour l’informer de son départ mais comme elle n’avait pas joint de prescription médicale à ce courrier la caisse a refusé le maintien des indemnités journalières de l’assurance maladie au cours de cette période.

L’assurée a contesté la décision de la caisse devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône qui, par jugement rendu le 26 février 2015, a fait droit à son recours en affirmant qu’aucun régime d’autorisation préalable, contraire au principe de libre circulation, ne ressort de la législation applicable à titre d’obligation, au regard des dispositions prévus par les règlements européens successifs d’effet direct en droit interne.

La caisse a formé un pourvoi à l’encontre de ce jugement et fait valoir, pour en solliciter la censure,

– qu’il résulte des articles 37 et 41 du règlement intérieur des Caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l’arrêté ministériel du 19 juin 1947,

* d’une part, que durant la maladie, la malade ne doit pas quitter la circonscription de la Caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la Caisse,

* d’autre part, qu’aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles et que le conseil d’administration de la Caisse peut, à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières dues à l’assuré qui aura volontairement enfreint le règlement des malades ;

– que, par ailleurs, il résulte de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France ;

– qu’enfin, l’article 27 du Règlement (CE) n° 987/ 2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n° 883/ 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, entré en vigueur le 1er mai 2010 et dès lors applicable au litige, ne dispense pas l’assuré de l’obligation d’obtenir l’autorisation de la Caisse pour se rendre dans un autre Etat membre pendant une période de congé maladie.

Elle en avait déduit que, par suite, en retenant, pour faire droit au recours de l’assurée qui s’était rendue en Autriche pendant sa période de congé maladie sans autorisation de la caisse, qu’aucun régime d’autorisation préalable, contraire au principe de libre circulation, ne peut ressortir de la législation applicable à titre d’obligation, au regard des dispositions prévues par les Règlements européens successifs d’effet direct en droit interne, le tribunal avait exposé sa décision à la censure.

Plus précisément encore, l’organisme social avait expliqué que pour pouvoir bénéficier du paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie, les assurés doivent impérativement se soumettre au contrôle de la caisse qui leur sert ces prestations.

A défaut les organismes sociaux peuvent, en application des dispositions des articles L. 323-6 du code de la sécurité sociale et 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations annexé à l’arrêté du 19 juin 1947 modifié suspendre à titre de sanction tout ou partie du paiement des indemnités journalières.

La Cour de Cassation rappelle à ce propos que «d’une part, que durant la maladie, la malade ne doit pas quitter la circonscription de la Caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la Caisse, d’autre part, qu’aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles et que le conseil d’administration de la Caisse peut, à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières dues à l’assuré qui aura volontairement enfreint le règlement des malades. » (Cass. Soc. 14 mars 1979, sur le pourvoi 77-12933).

Cette sanction peut être mise en œuvre même lorsque l’assuré séjourne hors de son domicile sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse (Cass. Soc. 29 octobre 1998, sur le pourvoi 96-17131) et même lorsqu’il ne voyage pas mais se contente de quitter son domicile en dehors des heures prévues par son arrêt de travail sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse et se soustrait à ses obligations (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2009, sur le pourvoi 08-19594 ; Cass. Civ. 2ème 14 février 2007, sur le pourvoi 05-18258).

Reste cependant que l’assuré n’est pas totalement assigné à résidence, il peut tout à fait demander l’autorisation de quitter son domicile pour quelques temps en précisant l’adresse en France où il peut être joint pendant la période en cause (Cass. Civ. 2ème 19 février 2009, sur le pourvoi 07-20374, publié).

Mais qu’en est il lorsque l’assuré se rend à l’étranger ?

La question se pose car le paiement des prestations est également soumis au principe dit de territorialité gouverne l’application du droit français de la sécurité sociale.

A ce propos, la Cour de Cassation a déjà rappelé que l’article L.332-3 du code de la sécurité sociale « qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France. » (Cass. Civ. 2ème 17 février 2011, sur le pourvoi 10-13535 à propos d’un séjour aux Etats Unis).

En l’absence de convention, aucune prestation n’est due (Cass. Civ. 2ème 25 avril 2007, sur le pourvoi 06-13096, à propos d’un assuré parti en Egypte alors qu’il était en arrêt de travail pour longue maladie).

Lorsqu’il existe des conventions ou règlements internationaux entre le pays du séjour et la France il faut s’y reporter pour déterminer si l’assuré peut bénéficier notamment des prestations en espèces de l’assurance maladie au titre d’une période au cours de laquelle il a séjourné à l’étranger (Cass. Civ. 2ème 28 avril 2011, sur le pourvoi: 10-18598, Bull II N°100 précisant qu’en subordonnant le service des prestations à la résidence du bénéficiaire sur le territoire national, les dispositions de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale n’introduisent aucune atteinte au droit au respect de la vie privée et familiale, incompatible avec les stipulations combinées des articles 8 et 14 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, ni aucune discrimination dans le respect du droit aux biens, incompatible avec les stipulations de l’article 1er du Protocole additionnel n 1 à ladite Convention).

Si l’assuré quitte son domicile pour séjourner dans un état membre de l’Union, il faut se reporter aux dispositions du règlement en vigueur.

Sous l’empire des dispositions de l’article 22 du règlement (CEE) n° 1408/71 du 14 juin 1971, la Cour de Cassation a censuré la décision des juges du fond qui avaient considéré « qu’il résulte des dispositions du règlement européen, qui prévalent sur celles de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale, que si une autorisation préalable est requise pour continuer à bénéficier des prestations après un transfert de résidence à l’étranger, elle n’est pas a contrario nécessaire dans le cadre d’un simple séjour temporaire à l’étranger. »

La Cour de Cassation a dit «qu’en statuant ainsi, alors qu’en l’absence de disposition, dans le règlement communautaire, relative à la situation de l’assurée, il appartenait au tribunal de faire application de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale » les juges du fond avaient exposé leur décision à la censure.

On comprend donc que les dispositions règlementaires sont d’application stricte et qu’il n’y a pas lieu de procéder par assimilation à une situation différente de celle effectivement rencontrée.

A la date des faits litigieux, les règles communautaires étaient fixées par « le Règlement (CE) n°987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n°883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, entré en vigueur le 1er mai 2010 et dès lors applicable au litige. »

L’article 27 de ce règlement qui concerne les « Prestations en espèces relatives à une incapacité de travail en cas de séjour ou de résidence dans un État membre autre que l’État membre compétent» prévoit que :

«  A. Procédure à suivre par la personne assurée
1. Lorsque la législation de l’État membre compétent requiert que la personne assurée présente un certificat pour bénéficier, en vertu de l’article 21, paragraphe 1, du règlement de base, de prestations en espèces relatives à une incapacité de travail, la personne assurée demande au médecin de l’État membre de résidence ayant constaté son état de santé d’attester son incapacité de travail et sa durée probable.
2. La personne assurée transmet le certificat à l’institution compétente dans les délais prévus par la législation de l’État membre compétent.
3. Lorsque les médecins traitants de l’État membre de résidence ne délivrent pas de certificats d’incapacité de travail et que ceux-ci sont exigés en vertu de la législation de l’État membre compétent, la personne concernée s’adresse directement à l’institution du lieu de résidence. Ladite institution fait immédiatement procéder à une évaluation médicale de l’incapacité de travail de la personne et à l’établissement du certificat visé au paragraphe 1. Le certificat est transmis sans délai à l’institution compétente.
4. La transmission du document visé aux paragraphes 1, 2 et 3 ne dispense pas la personne assurée de respecter les obligations prévues par la législation applicable, en particulier à l’égard de son employeur. Le cas échéant, l’employeur et/ou l’institution compé­tente peut demander au salarié de participer à des activités conçues pour favoriser et aider son retour à l’emploi.
B. Procédure à suivre par l’institution de l’État membre de résidence     
5. À la demande de l’institution compétente, l’institution du lieu de résidence soumet la personne concernée aux contrôles administratifs ou aux examens médicaux nécessaires conformé­ment à la législation appliquée par cette dernière institution. Le rapport du médecin contrôleur, qui indique notamment la durée probable de l’incapacité de travail, est transmis sans délai par l’institution du lieu de résidence à l’institution compétente.
C. Procédure à suivre par l’institution compétente
6. L’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix.
7. Sans préjudice de l’article  21, paragraphe  1, deuxième phrase, du règlement de base, l’institution compétente verse les prestations en espèces directement à la personne concernée et, au besoin, en avise l’institution du lieu de résidence.
8. Aux fins de l’application de l’article  21, paragraphe  1, du règlement de base, les mentions du certificat d’incapacité de travail d’une personne assurée établi dans un autre État membre sur la base des constatations médicales du médecin ou de l’organisme de contrôle ont la même valeur juridique qu’un certificat établi dans l’État membre compétent.
9. Si l’institution compétente refuse les prestations en espèces, elle notifie sa décision à la personne assurée et en avertit simultanément l’institution du lieu de résidence.
D. Procédure en cas de séjour dans un État membre autre que l’État membre compétent.
10. Les paragraphes 1 à 9 s’appliquent mutatis mutandis lorsque la personne assurée séjourne dans un État membre autre que l’État membre compétent. »

Aussi, l’assuré qui, en période de congé maladie, souhaite quitter sa résidence dans le ressort de l’organisme social se trouve soumis aux mêmes régime d’autorisation préalable sans qu’il y ait lieu de distinguer selon que la destination de son séjour soit un autre département français ou un état de l’Union européenne.

Mais, dans l’affaire qui nous intéresse, l’assurée n’avait effectué aucune démarche.

Dans l’arrêt commenté ici, la Cour de Cassation a censuré la décision des juges du fond dans un arrêt rendu au visa de l’article L. 332-3 du code de la sécurité sociale.

Elle a dit que «selon ce texte, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlements internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France. »

Elle a censuré la décision du tribunal en affirmant que le tribunal qui avait constaté que l’assurée « n’avait effectué qu’un bref séjour en Autriche, de sorte que la situation de celle-ci n’entrait pas dans le champ matériel du règlement (CE) n° 883/ 2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé le texte susvisé. »

(Cass. Civ. 2ème 4 mai 2016, sur le pourvoi 15-18476).

Cotation actes infirmiersby Olivia Sigal

M. X…, infirmier libéral, avait prodigué des soins à une patiente atteinte d’un cancer.

Conformément à la prescription médicale, il avait procédé à la préparation et au branchement d’une perfusion quotidienne, de 20 heures à 8 heures, par l’intermédiaire d’une pompe volumétrique sur une chambre implantable avec rinçage du dispositif après chaque débranchement par perfusion de sérum physiologique.

Pour chacun de ces actes infirmiers, il avait coté AMI 15, AMI 10 et AMI 4.

La caisse avait contesté cette cotation en faisant valoir que la perfusion intraveineuse correspondant au forfait coté AMI 15 incluait la perfusion de rinçure litigieuse de sorte que ces actes infirmiers ne devaient pas faire l’objet d’une cotation supplémentaire.

L’infirmier avait formé un pourvoi à l’encontre du jugement qui avait fait droit à la thèse de la caisse.

Ce pourvoi a été rejeté par la Cour de Cassation qui a dit « qu’il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste ; que selon l’article 4 du chapitre II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, l’acte désigné comme étant un forfait pour une séance de perfusion intraveineuse d’une durée supérieure à une heure, y compris le remplissage et la pose de l’infuseur, pompe portable ou pousse-seringue, comportant trois contrôles au maximum, est coté 15 AMI, tandis que l’acte désigné comme étant un forfait pour une séance de perfusion intraveineuse courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue, est coté 10 AMI. »

Elle a ensuite ajouté « qu’ayant relevé que la cotation AMI 15 représente un forfait, le tribunal a exactement retenu que, dès lors que la durée de la perfusion est supérieure à une heure sans qu’il soit prévu une quelconque durée maximale, l’acte coté AMI 15 inclut nécessairement le ou les rinçages nécessaires, de sorte que M. X… ne pouvait prétendre à la prise en charge des actes cotés AMI 10. »

En matière d’actes infirmiers, il faut savoir que le forfait coté AMI 15 pour séance de perfusion intraveineuse d’une durée supérieure à une heure comprend la perfusion de rinçure.

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Cass. Civ. 2ème  19 décembre 2013 sur le pourvoi: 12-28070 

Rappel aux entreprises de transports sanitairesby Olivia Sigal

A l’occasion d’un différent entre une caisse primaire d’assurance maladie et une entreprise de transports sanitaires, la Cour de Cassation vient de rappeler qui supporte la charge de la preuve que pour ce qui concerne l’application de l’article L.322-5 du code de la sécurité sociale, texte qui prévoit que «  Les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire. »

L’instance était né » de la décision de la caisse de prendre en charge certains transports effectués par une société d’ambulance sur la base du tarif applicable aux taxis.

La cour d’appel de Toulouse avait retenu, pour accueillir la demande de la société, que la caisse refusait systématiquement d’appliquer les dispositions tarifaires applicables aux taxis et ce sans démontrer que le transporteur était en situation, à l’occasion de chacun des transports facturés, d’utiliser un véhicule sanitaire léger, et que celui-ci aurait été moins onéreux.

La cour d’appel avait, à cette occasion, souligné que l’ensemble des facturations qui lui était transmis lui donnait un tableau exact de l’activité de transport sanitaire de l’entreprise et lui permettait d’exercer son contrôle.

La Cour de Cassation a censuré cette décision en rappelant qu’il appartient « à l’entreprise de transport d’établir que les sommes dont elle réclamait le paiement correspondaient au tarif le moins onéreux, compatible avec l’état de l’assuré. »

En d’autres termes pour que la contestation ait une chance de prospérer il faut que l’entreprise de transport sanitaire soit en mesure d’établir – dossier par dossier – devant les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale que chacun des refus opposés par la caisse n’est pas justifié au regard des règles relatives au transports pris en charge.

La preuve pèse indéniablement sur l’entreprise de transport et non sur la caisse.

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(Cass. Civ. 2ème 19 décembre 2013, sur le pourvoi: 13-10764)

 

Avocat – CNBF – ouverture des droits à pension d’invaliditéby Olivia Sigal

 En décembre 1994, alors qu’elle était âgée de 38 ans, Madame X a prêté le serment d’avocat et a été affiliée auprès de la CNBF (Caisse Nationale des Barreaux Français).

Le 3 mars 1997, elle a du, pour des raisons de santé, interrompre son activité professionnelle. Elle a été indemnisée par l’APBF (association de prévoyance des barreaux français) pendant les trois premiers mois.

Elle s’est ensuite tournée vers la CNBF qui a refusé de lui payer des indemnités journalières qu’elle sollicitait en invoquant les dispositions de l’article R.723-52 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction de l’époque.

Les deux premiers alinéas de ce texte prévoyaient alors que :

« L’avocat ou l’avocat stagiaire reçoit une allocation s’il se trouve dans l’impossibilité d’exercer sa profession, à partir du quatre-vingt-onzième jour qui suit la cessation de toute activité à la condition de justifier qu’il était inscrit à un barreau lors de sa cessation d’activité et qu’il a exercé la profession pendant douze mois au moins.

Cette allocation n’est toutefois acquise à l’intéressé que si la cessation de l’activité a pour cause une maladie contractée ou un accident survenu après l’inscription de l’intéressé au tableau ou sur la liste du stage à un barreau.»

La CNBF a expliqué que, dans la mesure où la rétinite pigmentaire qui était à l’origine de la quasi-cécité de l’assurée avait été diagnostiquée en 1988 – et donc avant sa prestation de serment survenue en 1994 – elle ne pouvait faire droit à sa demande d’indemnisation.

L’assurée a alors soutenu qu’il ne suffisait pas pour qu’une maladie soit « contractée » au sens de ce texte qu’elle ait été diagnostiquée chez l’assuré. Il fallait encore qu’elle ait cessé d’être silencieuse.

Elle a expliqué que le  but de la disposition précitée est de s’assurer que le poids de la maladie pèse sur le régime dont l’intéressé relève au moment de l’apparition des premiers symptômes et non de priver de toute couverture les personnes qui, comme elle, se trouvaient atteintes d’une maladie héréditaire qui pouvait être diagnostiquée des années avant l’apparition éventuelle des premiers symptômes.

Au soutien de cette présentation, elle a fait valoir que l’évolution du texte résultant du décret n°2010-113 du 2 février 2010 démontrait le bien fondé de son interprétation.

En effet, l’article R723-54 du code de la sécurité sociale qui reprend les dispositions de l’article R.723-52 ancien, fait référence, dans son deuxième alinéa à l’apparition des effets invalidants de la maladie lorsqu’il prévoit que :

« Cette allocation n’est toutefois acquise à l’intéressé que si la cessation de l’activité a pour cause une maladie ou un accident dont les effets invalidants interdisant l’exercice de la profession surviennent après l’inscription de l’intéressé à la Caisse nationale des barreaux français. »

Cette argumentation avait emporté la conviction de la cour d’appel de Paris qui, par arrêt rendu le 23 novembre 2004, a condamné la CNBF à servir à  son assurée les indemnités journalières de mars 1997 à mars 2000 puis, à compter du mois de mars 2000 une pension d’invalidité.

Cette décision de 2004 a été censurée par la Cour de cassation par un arrêt rendu le 29 novembre 2012 au visa de l’article R. 723-52 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à l’espèce.

Elle a dit «que, pour dire la caisse tenue de servir à Mme X… les indemnités journalières de mars 1997 à mars 2000 et, à compter de cette date, une pension d’invalidité, l’arrêt retient que, lors de son entrée au barreau en décembre 1994, Mme X… était atteinte d’une rétinite pigmentaire diagnostiquée en 1988 ; qu’elle a exercé son activité d’avocate jusqu’au 3 mars 1997, date à laquelle elle a été contrainte d’interrompre son travail en raison de son état de quasi-cécité ; que la rétinite pigmentaire, dont les modalités de transmission demeurent discutées et les conséquences variables selon les individus, constituant une affection génétique, l’événement ouvrant droit aux prestations demandées ne peut être que la manifestation de l’affection ;

Qu’en statuant ainsi, alors que l’allocation servie à l’avocat qui se trouve dans l’impossibilité d’exercer sa profession n’est acquise à l’intéressé que si la cessation de son activité a pour cause une maladie contractée ou un accident survenu après son inscription au tableau, la cour d’appel a violé le texte susvisé. »

Avec un certain délai, elle a donc bien distingué la règle applicable à la période antérieure à l’entrée en vigueur du décret n°2010-113 du 2 février 2010.

<p style=”text-align: center;”><a href=”http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg”><img title=”logo small” src=”http://sigal-avocat.com/wp-content/uploads/logo-small1.jpg” alt=”Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, CNBF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle” width=”250″ height=”177″ /></a></p>

(Cass. Civ. 29 novembre 2012, sur le pourvoi: 05-12875).

Indemnités journalières RSIby Olivia Sigal

M. X…, affilié à la caisse RSI de Corse avait bénéficié d’un arrêt de travail à compter du mois de mai 2008. Le RSI a refusé de lui verser des prestations en espèces de l’assurance maladie, au motif que Monsieur X n’était pas à jour de ses cotisations.

Elle a, pour ce faire, invoqué les dispositions des articles L.613-8 et R.613-28 du code de la sécurité sociale selon lesquelles l’assuré doit être à jour de ses cotisations annuelles et que cependant, en cas de paiement plus tardif, il peut faire valoir ses droits à prestations assurance maladie du régime social des indépendants dans le délai de douze mois mais le règlement ne peut intervenir que si la totalité des cotisations dues a été acquittée avant l’expiration du même délai.

Monsieur X a contesté ce refus en faisant valoir que sa dette de cotisations sociales avait été admise en non-valeur par la caisse d’assurance maladie devait être considéré comme étant à jour dans le règlement de ses cotisations annuelles de sorte que le RSI ne pouvait le débouter de sa demande de paiement d’indemnités journalières après avoir constaté que sa dette de cotisations avait été admise en non-valeur par le RSI.

Il avait ensuite prétendu qu’en démontrant l’extinction de son obligation, il avait établit qu’il était en droit de percevoir des indemnités journalières de sorte qu’il incombait au RSI d’établir qu’il était libéré de son obligation en raison de l’existence d’une dette de cotisations non prescrite.

Il en avait déduit que les juges n’auraient pas du lui faire supporter la charge de la preuve mais la faire peser sur le RSI

La Cour de cassation a rejeté son pourvoi en posant en principe que «  l’admission en non-valeur prévue à l’article D. 243-2 du code de la sécurité sociale  ne produit pas l’effet d’une régularisation des cotisations arriérées. »

Elle a ajouté « qu’après avoir rappelé les dispositions des articles L. 613-8 et R. 613-28 du code de la sécurité sociale, l’arrêt retient que M. X… n’a pas réglé ses cotisations entre avril 1989 et mars 2004 ; qu’il ne justifie ni ne prétend avoir régularisé ultérieurement cet arriéré ; qu’il ne peut dès lors être considéré comme ayant été à jour de ses cotisations à la date de son arrêt de travail ;
Que de ces constatations et énonciations la cour d’appel, qui n’a pas inversé la charge de la preuve, a exactement déduit que l’intéressé ne pouvait prétendre au bénéfice des prestations en espèces pour la période litigieuse. »

Il faut donc savoir que pour la mise en œuvre des dispositions des articles L.613-8 et R.613-28 du code de la sécurité sociale l’admission en non-valeur des cotisations dues au RSI prévue à l’article D. 243-2 du code de la sécurité sociale  ne produit pas l’effet d’une régularisation des cotisations arriérées.

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, RSI, maladie professionnelle

Attention, les arrêts maladie viennent raccourcir la durée des congés payésby Olivia Sigal

Monsieur X, salarié agricole, avait été victime d’un accident du travail 1e 30 mars 2006 et bénéficié, à la suite de cet accident d’arrêts de travail jusqu’au 12 juillet 2006, son médecin a continué, après cette date, à lui prescrire des arrêts de travail non plus en raison des séquelles de l’accident, mais pour maladie.

La MSA l’a alors indemnisé, jusqu’au 13 octobre 2006 au titre de l’assurance maladie.

Il a, par la suite, fait l’objet d’une procédure de licenciement pour inaptitude physique et impossibilité de reclassement.
Dans le cadre d’une procédure prud’homale engagée il a sollicité la condamnation de son employeur à lui payer des indemnités de congés payés.
Le Conseil de prud’hommes puis la cour d’appel ont accueilli la demande de Monsieur X pour ce qui concernait les congés payés correspondant à la période de suspension pour accident du travail (c’est-à-dire la période du 30 mars 2006 au 12 juillet 2006).
Ils ont, par ailleurs, rejeté cette demande en paiement pour ce qui concernait les congés payés revendiqués au titre de la période de la maladie (c’est-à-dire celle d’avril 2006 à décembre 2006).
Les juges ont, pour ce faire, retenu que l’article L. 3141-5 du code du travail refuse d’assimiler à un temps de travail effectif la période de suspension pour maladie non professionnelle.
Monsieur X a contesté cette décision devant la Cour de cassation. Il a reproché à la cour d’appel d’avoir subordonné à la condition d’une assimilation possible à un temps de travail effectif la constitution même du droit au congé payé en cas de maladie et d’avoir ainsi violé l’article 7 §1 de la directive 2003/88/CE du Parlement européen et du Conseil du 4 novembre 2003.

La Cour de cassation vient de rejeter ce moyen en ces termes :

« Mais attendu que la directive n°2003/88/CE ne pouvant permettre, dans un litige entre des particuliers, d’écarter les effets d’une disposition de droit national contraire, la cour d’appel a retenu à bon droit, au regard de l’article L. 3141-3 du code du travail, que le salarié ne pouvait prétendre au paiement d’une indemnité compensatrice de congés payés au titre d’une période de suspension du contrat de travail ne relevant pas de l’article L. 3141-5 du code du travail» c’est-à-dire une période de maladie.

L’article L.3141-3 du code du travail est celui qui pose le principe selon lequel :
« Le salarié a droit à un congé de deux jours et demi ouvrables par mois de travail effectif chez le même employeur.
La durée totale du congé exigible ne peut excéder trente jours ouvrables. »

et l’article L. 3141-5 du code du travail est celui qui permet l’assimilation des « périodes de travail effectif pour la détermination de la durée du congé :
1° Les périodes de congé payé ;
2° Les périodes de congé de maternité, de paternité et d’accueil de l’enfant et d’adoption ;
3° Les contreparties obligatoires en repos prévues par l’article L3121-11 du présent code et l’article L713-9 du code rural et de la pêche maritime ;
4° Les jours de repos accordés au titre de l’accord collectif conclu en application de l’article L3122-2;
5° Les périodes, dans la limite d’une durée ininterrompue d’un an, pendant lesquelles l’exécution du contrat de travail est suspendue pour cause d’accident du travail ou de maladie professionnelle ;
6° Les périodes pendant lesquelles un salarié se trouve maintenu ou rappelé au service national à un titre quelconque. »

Si on peut donc assimiler une absence liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle à une période de travail effectif pour le calcul des droits aux congés payés, il n’en va pas de même des absences pour maladie.

Un salarié licencié qui a été malade six mois au cours de la période de douze mois prise en compte aura donc droit à la moitié des indemnités congés payés auxquels il est possible de prétendre …

Attention donc lorsque vous calculez les congés, le salarié ne peut prétendre au paiement d’une indemnité compensatrice de congés payés au titre d’une période de suspension du contrat de travail ne relevant pas d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

La règle semble également devoir s’appliquer en dehors des cas de licenciement, aux contrats de travail en cours.

 

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Cass. Soc. 13 mars 2013, sur le pourvoi: 11-22285 – à publier

Blog relatif au droit de la sécurité sociale : 90 000 visiteurs depuis le 5 novembre 2011by Olivia Sigal

Il y a un an j’ai installé sur mon blog relatif au droit de la sécurité sociale un compteur de visite (count per day) sur mon site afin de connaître sa popularité :

Depuis le 5 novembre 2011, ce blog relatif au droit de la sécurité sociale a reçu un peu plus de 90 000 visiteurs et 146 000 pages ont été ouvertes.

Les visites sont plus rares en juillet et août ainsi que samedi, dimanche et jours fériés ce qui donne la courbe suivante :

blog relatif au droit de la sécurité sociale

Merci pour vos visites !

 

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, blog relatif au droit de la sécurité sociale, maladie professionnelle

Chômage et maintien des droitsby Olivia Sigal

En matière de maintien des droits à la suite de la perte de l’emploi, l’article L. 311-5 du code de la sécurité sociale que la personne qui perçoit l’un des revenus de remplacement mentionnés à l’article L. 5421-2 du code du travail

* conserve la qualité d’assuré
* et bénéficie du maintien des droits aux prestations du régime obligatoire d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement.

Mais il faut savoir que pour déterminer à partir de quand une personne se trouve en maintien des droits, la perception d’un revenu de remplacement s’entend de l’admission au bénéfice dudit revenu de remplacement, abstraction faite de l’application éventuelle des règles de report ou de différé d’indemnisation.

En d’autres termes, le point de départ de la période de maintien des droits n’est pas le jour à compter duquel l’assuré commence à toucher les prestations de l’assurance chômage mais la date à laquelle il est admis au bénéfice de l’assurance chômage.

 

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, maintien des droits, cotisations sociales, accident du travail, maladie professionnelle

Cass. Civ. 2ème  11 octobre 2012, sur le pourvoi: 11-14179 – à publier

 

a vérifier

 

(1) “Toute personne percevant l’une des allocations mentionnées au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 322-4 ou de l’article L. 321-4-2 du code du travail ou l’un des revenus de remplacement mentionnés à l’article L. 351-2 du même code conserve la qualité d’assuré et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations du régime obligatoire d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement. Elle continue à en bénéficier, en cas de reprise d’une activité insuffisante pour justifier des conditions d’ouverture du droit à prestation fixées à l’article L. 313-1, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d’Etat. A défaut, elle bénéficie, pour elle-même et ses ayants droit, des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime général. Sans préjudice des dispositions de l’article L. 161-8 du présent code, ont également droit, pour elles-mêmes et leurs ayants droit, aux prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime général: 1°) les personnes qui ont épuisé leurs droits aux revenus de remplacement mentionnés au premier alinéa, tant qu’elles demeurent à la recherche d’un emploi. Cette condition est réputée satisfaite pour les personnes dispensées d’accomplir des actes positifs de recherche d’emploi en application du troisième alinéa de l’article L. 311-5 du code du travail. 2°) les personnes percevant l’une des allocations mentionnées aux 2° et 3° du deuxième alinéa de l’article L. 322-4 du code du travail; 3°) les bénéficiaires des allocations versées en cas d’absence complète d’activité, par application d’accords professionnels ou interprofessionnels, nationaux ou régionaux, mentionnés au dernier alinéa de l’article L. 352-3 du code du travail. Les personnes qui, pendant un congé parental ou à l’issue de ce congé, sont involontairement privées d’emploi bénéficient pour elles-mêmes et leurs ayants droit, tant que dure leur indemnisation, de leurs droits aux prestations du régime obligatoire d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elles relevaient antérieurement au congé parental d’éducation.”

 

 

 

La procédure de recouvrement de l’indu de l’article L1334 du code de la sécurité sociale ancienne version :by Olivia Sigal

Jusqu’à sa modification par l’ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996, l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale prévoyait pour la procédure de recouvrement de l’indu qu’

« En cas d’inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels, de la Nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport mentionnés à l’article L. 321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel concerné.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué, de facturation d’un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription.
Pour son recouvrement, l’indu est assimilé à une cotisation de sécurité sociale.
Les litiges nés de l’application du présent article sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale. »

Il s’ensuit qu’à l’époque, la procédure de recouvrement de l’indu visée par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale était calquée sur celle du recouvrement des cotisations de sécurité sociale prévue aux articles L. 244-2 et L. 244-11 dudit code.

La caisse devait donc impérativement adresser au débiteur la mise en demeure légalement exigée par ces textes. Il s’agissait d’une formalité substantielle à la validité de la procédure de recouvrement de l’indu.

Aussi toute demande en paiement de la caisse qui n’avait pas été précédé de cette formalité devait être annulée.

 

Olivia SIGAL avocat à la Cour de Paris URSSAF, cotisations sociales, accident du travail, indu, maladie professionnelle

(Cass. Civ. 2ème 7 juillet 2011, sur le pourvoi: 09-72832).

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