Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

Un infirmier ne peut facturer plus de 34 AIS3 par jour.by Olivia Sigal

Parallèlement aux AMI (Acte médico-infirmier) et aux DI (Démarche de soins infirmiers), la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) , qui énumère les actes des infirmiers susceptibles d’être facturés et pris en charge par l’assurance maladie permet la facturation d’actes utilisant la lettre clef AIS (Acte infirmier de soins)

Plus précisément encore, l’article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prévoit :
” Par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.
La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.
La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. ”

La NGAP n’envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant cette définition.

Des contrôles de l’activité d’infirmières libérales effectués par des caisses ont permis de mettre à jour des difficultés liées à la facturation de telles actes.

Les caisses considèrent en effet qu’il existe dans ce domaines des anomalies à chaque fois que l’infirmière a facturé un nombre d’actes infirmiers de soins (AIS) dont l’exécution, à la supposer conforme aux règles qualitatives de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) qui définissent la durée minimale de la séance de soins infirmiers, “par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures “, aurait exigé plus de 17 heures de travail quotidien.

Les caisses estiment qu’une telle activité n’est pas vraisemblable et, lorsqu’elles constatent qu’un tel seuil d’activité est dépassé, elles notifient l’indu correspondant et, le plus souvent, infligent aussi une pénalité financière.

La demande de paiement de l’indu repose alors sur les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale.

Ce texte permet aux organismes sociaux, en cas d’ “inobservation des règles de tarification ou de facturation ” notamment ” des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ” de recouvrer ” l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. ”

Il faut préciser ici que, depuis l’entrée en vigueur de la loi du 13 août 2004, seuls les actes énumérés à la NGAP et la CCAM (laquelle regroupe les actes techniques réalisés par les médecins) et assortis d’un tarif peuvent être pris en charge par les caisses d’assurance maladie.

Les AIS (Actes Infirmiers de Soins) entrent donc indéniablement dans le périmètre de l’article L.133-4 qui permet aux caisses de réclamer répétition des sommes résultant de la prise en charge indue par l’assurance maladie d’actes figurant sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7 dont la tarification ou la facturation n’est pas conforme aux règles définies par la NGAP.

La prise en charge par les caisses des AIS est donc bien subordonnée à une condition de durée de la prestation fournie par l’infirmer.

C’est sur un tel dossier que la Cour de Cassation a du se prononcer récemment.

L’infirmière condamnée à rembourser l’indu réclamé par la caisse avait, dans un premier moyen, soutenu que la NGAP en ce qu’elle prévoit que les actes de soins cotés AIS et affectés du coefficient 3 s’effectuent “par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures” instituent le principe d’une limitation quantitative des actes que les infirmiers peuvent pratiquer dans le cadre conventionnel et sont, de ce fait, manifestement illégales en ce qu’elles touchent au principe fondamentaux de la sécurité sociale dont la détermination est réservée à la loi.

Cette thèse de la limitation quantitative au travail des infirmiers contraire à l’article 34 de la Constitution a été rejetée par la Cour de Cassation.

Pour rejeter le moyen du pourvoi de l’infirmière invoquant “d’une part, l’exception d’illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l’arrêté modificatif du 28 juin 2002, d’autre part, l’exception d’illégalité du plafond de remboursement des actes cotés AIS3 fixé par la caisse, la Cour de cassation a dit “que les dispositions de l’article 11, II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, dans leur rédaction modifiée par l’arrêté du 28 juin 2002, ont pour seul objet la fixation des règles de tarification et de facturation des actes dispensés par les infirmiers, et sont étrangères à la détermination des conditions d’exercice de ces derniers. ”

L’infirmière avait encore reproché à l’arrêt de l’avoir condamnée à payer l’indu litigieux ainsi qu’une pénalité financière en présentant plusieurs critiques.

Elle avait tout d’abord affirmé que l’infirmier est libre d’organiser librement son travail en fonction des besoins des malades, des prescriptions médicales et du plan de prise en charge qu’il élabore de sorte que la caisse primaire d’assurance maladie ne saurait donc fixer un seuil quotidien de travail des infirmiers au delà duquel les actes de soins infirmiers ne pourraient être remboursés.

Elle en avait déduit qu’en considérant que le seuil toléré de 34 actes, soit 17 heures de travail par jour, fixé par la caisse était ” raisonnable” la cour d’appel a violé l’article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article 5.2.1 de l’arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie;

Elle avait ensuite ajouté que dans la mesure où la séance de soins infirmiers AIS3 est cotée de manière forfaitaire, cela signifiait qu’une séance de soins infirmiers pouvait donner lieu à une facturation d’un acte coté AIS3 alors qu’elle a duré moins de trente minutes et reproché à la cour d’appel d’avoir raisonné en retenant qu’une telle facturation correspondait nécessairement une durée de 30 minutes.

Enfin, elle avait prétendu que la caisse avait participé à la création de l’indu faute d’avoir contrôlé que les demandes de remboursement qui lui avaient été adressées remplissaient les conditions de remboursement et, en substance, que la caisse devait supporter la conséquence financière de sa négligence fautive.

La caisse avait conclu au rejet de ces critiques en expliquant que si les infirmiers fixent librement la durée quotidienne de leur travail il n’en demeurait pas moins qu’il n’y a que 24 heures dans une journée.

Elle en avait déduit que, de ce fait déjà, le principe d’une limite au nombre d’actes facturés s’imposait nécessairement : les infirmiers ne pouvant matériellement pas faire plus de 48 AIS3 par jour ce qui supposerait 24 heures de travail par jour sans tenir compte du temps de déplacement pour se rendre du chevet d’un assuré à un autre.

Elle avait ensuite ajouté qu’en réalité ils pouvaient difficilement réaliser plus de 34 AIS3 par jour tout en respectant les exigences qualitatives de leur profession ce qui expliquait le seuil par elle retenu.

La Caisse avait ensuite rappelé que la Chambre Criminelle de la Cour de Cassation avait déjà rejeté les pourvois d’infirmières reconnues coupables de fraude ou fausse déclaration pour l’obtention de prestation ou allocation indues versées par un organisme de protection sociale au vu d’une analyse statistique à laquelle la Caisse concernée avait procédé en se fondant sur les facturations AIS de l’intéressée (Cass. Crim 2 avril 2014, sur le pourvoi 13-81063 ; Cass. Crim. 7 mars 2012, sur le pourvoi 11 85626, dans l’un de ces arrêts, il résultait de la facturation que l’infirmière en cause avait travaillé plus de 41 heures par jour sur 44 journées en 2008 et se serait déplacé entre 55 et 69 fois par jour …)

La deuxième chambre civile c’était aussi prononcée dans le même sens en rejetant le pourvoi de l’infirmer qui avait reproché à la cour d’appel, pour retenir que les actes de soins effectués au-delà de 34 AIS 3 par jour ne respectaient plus les règles de tarification ou de facturation, de s’être livrée à une extrapolation théorique, sur la base d’une durée de séance d’une demi-heure et d’activité journalière de 17 heures fixée par la caisse

Ce praticien avait lui aussi prétendu qu’en statuant de la sorte, alors qu’aucun texte ne vient limiter le nombre de séances de soins infirmiers, définies au II de l’article 11 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, pouvant être effectuées en une journée, la cour d’appel aurait violé les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 162-52-1 du code de la sécurité sociale et 11 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels.

La Cour de Cassation avait rejeté ce moyen en ces termes :
“Mais attendu qu’après avoir rappelé que, selon l’article 11, paragraphe II, du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne et que la cotation forfaitaire par séance AIS 3 inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle, l’arrêt retient que la nomenclature n’envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l’acte ; que la durée de la séance de soins infirmiers telle que définie ci-dessus s’impose à l’auxiliaire médical ; que la caisse a fixé à 17 heures l’amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à un nombre d’actes de 34 par jour à quoi il faut ajouter les temps de déplacements au domicile des patients ; que cette amplitude est parfaitement raisonnable ; que le tableau des anomalies produit par la caisse permet de constater que le nombre d’actes AIS3 varie entre un minimum de 35 soit 17,5 heures de travail et un maximum de 53 soit 26,5 heures de travail excluant le temps de trajet ;
Que de ces constatations et énonciations, procédant de son pouvoir souverain d’appréciation de la valeur et de la portée des éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, la cour d’appel a exactement déduit que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre . ” (Cass. Civ. 2ème 12 mars 2015, sur les pourvois 14-14646 et 47).

La Cour de Cassation a également rejeté le pourvoi formé par un autre infirmier libéral qui avait lui prétendu pouvoir facturer une deuxième cotation en AIS3 dès lors que la première séance dépassait les 35 minutes et cela même si la deuxième séance ne durait pas 30 minutes de sorte que les calculs sur lesquels reposait la demande de restitution d’un indu n’étaient pas de nature à permettre à la caisse d’obtenir la condamnation sollicitée.

Sa thèse a été rejetée en ces termes :
“Mais attendu, selon l’article 11, paragraphe II, du chapitre II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprenant l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne reçoit la cotation AIS 3 ; que cette cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle ;
Et attendu, d’abord, que l’arrêt énonce que la séance de soins infirmiers est effectivement cotée de façon forfaitaire, le forfait recouvrant l’ensemble des actes que l’infirmier doit réaliser durant la période de trente minutes prévue ; qu’il peut être admis que la durée effective de la séance de soins infirmiers n’est pas strictement de trente minutes, le forfait incluant la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle, diligences que l’infirmier peut accomplir en différé ; que, cependant, la NGAP étant d’application stricte, une telle différence de durée, au bénéfice ou au détriment de l’organisme social, ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance de soins infirmiers ; qu’il appartient en effet au praticien concerné d’apprécier, lors de la prescription, la durée des soins nécessités par l’état du patient pour prescrire le nombre de séances nécessaires ; qu’il retient que, s’agissant de séances d’une demi-heure, selon les termes de la NGAP, il ne saurait être admis que soient facturées deux séances d’une demi-heure dès lors que la trente cinquième minute est atteinte ;
Qu’en l’état de ces constatations et énonciations, la cour d’appel a exactement décidé que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification. ”
(Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, sur le pourvoi 14-29007, à publier).

Enfin, en ce qui concernait la prétendue faute de la caisse, l’organisme social avait rappelé que son silence à réception des facturations ne valait pas approbation de la cotation des actes pris en charge et n’engageait pas sa responsabilité vis-à-vis de l’infirmière.

La Cour de Cassation a d’ailleurs déjà eu l’occasion de confirmer que l’acceptation par la caisse sans aucune réserve de l’ensemble des demandes d’entente préalable vaut approbation des actes soumis à cette formalité mais n’interdit pas à l’organisme social de réclamer ensuite le remboursement de certain de ces actes lorsque le nombre d’AIS3 journalier excède un plafond de 34.

Elle l’a dit dans ces termes :
” Mais attendu qu’il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels ;
Et attendu qu’ayant fait ressortir que les actes de soins litigieux avaient été effectués selon des modalités n’entrant pas dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, la cour d’appel en a exactement déduit que l’entente préalable découlant du silence gardé par la caisse était inopérante. ” (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, précité).

C’est une décision semblable à celles précitées qui a été rendue dans l’affaire qui nous intéresse aujourd’hui puisque, pour rejeter le pourvoi, la Cour de Cassation qui a constaté ” que l’arrêt retient que le seuil de trente-quatre actes équivaut à une amplitude de travail de dix-sept heures, à quoi il faut ajouter les temps de déplacement au domicile des patients ; que cette amplitude de travail est raisonnable ; que le tableau des anomalies produit par la caisse permet de constater que Mme X… a facturé quarante-neuf actes AIS3 par jour sur sept journées, quarante-huit actes AIS3 par jour sur une journée, entre quarante-cinq et quarante-sept actes AIS3 par jour sur trente-neuf journées ; que l’entente préalable ne peut valider la facturation d’actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature ”
a dit ” Que de ces constatations et énonciations, procédant de son pouvoir souverain d’appréciation de la valeur et de la portée des éléments de preuve et de fait qui lui étaient soumis, la cour d’appel a exactement déduit que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre. ”

Enfin, en ce qui concerne la pénalité financière, il l’arrêt n’appelle pas de commentaires particuliers.

Il donne juste l’occasion de rappeler que l’article R 147-8-1 du code de la sécurité sociale prévoit une possibilité de moduler la sanction qu’il prévoit en fonction de la gravité des faits en cause
“I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l’article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l’article R. 147-8 ;
2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l’article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d’empêcher le contrôle ;
3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l’article R. 147-8 ;
4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l’article R. 147-8. Cette sanction n’est pas exclusive d’une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l’article L. 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure…. ”

(Cass. Civ. 2ème 21 septembre 2017, sur le pourvoi: 16-21330, publié).

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