Cabinet Olivia SIGAL

Avocat à la Cour de Paris, spécialiste du droit de la sécurité sociale et de la protection sociale

Le paiement des indemnités journalières est subordonné à l’envoi dans les délais des arrêts de travail.by Olivia Sigal

Une assurée de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône avait bénéficié de prescriptions d’arrêts de travail :
– au titre de la maladie du 5 décembre 2014 au 31 décembre 2014 puis du 1er janvier 2015 au 12 mars 2015,
– au titre de la maternité à compter du 13 mars 2015.

C’est parce qu’elle n’avait reçu copie de ces arrêts de travail que le 27 avril 2015, que la caisse a refusé de procéder au paiement des indemnités journalières pour une période au cours de laquelle elle avait privée de la possibilité d’exercer son contrôle, c’est-à-dire pour la période du 6 janvier 2015 au 26 mars 2015.

Pour remettre en cause cette décision, l’assurée n’a pas prétendu avoir envoyé ses prescriptions d’arrêt de travail à la caisse. Elle a expliqué qu’elle avait cru que ses prescriptions d’arrêt de travail auraient été télétransmises par ce dernier de sorte qu’elle n’aurait pas eu à les adresser à l’organisme social celles qui lui avaient été remises en main propre par son médecin.

Les juges du fond ayant fait droit à son recours et dit que la caisse devait payer les indemnités journalières litigieuses, la caisse a formé un pourvoi à l’encontre de cette décision.

Au soutien de son recours, elle a rappelé quels étaient les textes qui gouvernent la question du paiement des indemnités journalières.

Il s’agit tout d’abord de l’article L321-2 du code de la sécurité sociale 2 du code de la sécurité sociale:
« En cas d’Interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, une lettre d’avis d’interruption de travail dont le modèle est fixé par arrêté ministériel et qui doit comporter la signature du médecin. »
et de l’article R. 321-2 du même code qui ajoute que :
« En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l’article L. 321-2, une lettre d’avis d’interruption de travail indiquant, d’après les prescriptions du médecin, la durée probable de l’incapacité de travail.
En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.
L’arrêté mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale. »

Dans le même temps, l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale prévoit que : « Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :
1° D’observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s’abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14.
En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré. »
et l’article R 323-12 du code de la Sécurité sociale que « La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l’article L. 324-1. »

La caisse a ensuite rappelé qu’il s’agit de textes d’application stricte.
De façon pratique cela signifie que la Cour de Cassation censure les décisions qui, tout en constatant que l’assuré a envoyé tardivement son arrêt de travail, condamnent néanmoins les caisses au services des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle leur contrôle aura été rendu impossible par ledit retard.
En matière d’assurance maternité, la Cour de Cassation a censuré le jugement qui, pour dire que la caisse devait verser les indemnités journalières litigieuses, alors que l’assurée ne conteste pas avoir envoyé tardivement cet avis d’arrêt de travail avait retenu « essentiellement, d’une part, que la cause du retard de l’envoi n’est pas imputable à l’assurée, d’autre part, que cet arrêt de travail se situant entre deux autres arrêts de travail, la caisse aurait pu exercer son contrôle à l’occasion de l’interruption de travail antérieure ou postérieure audit arrêt. »

La Cour de Cassation a dit « qu’en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu’il n’était pas contesté que l’avis de prolongation d’arrêt de travail n’avait été reçu par la caisse que le 31 décembre 2012, de sorte que celle-ci n’avait pu exercer son contrôle pendant la période d’interruption de travail afférente, le tribunal a violé le texte susvisé. » (Cass. Civ. 2ème 17 décembre 2015, sur le pourvoi 14-29056).

Dans un arrêt plus récent rendu au visa de l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale (Cass. Civ. 2ème 11 février 2016, sur le pourvoi n°14-27021, à publier), la Cour de Cassation s’est prononcée sur le bien fondé du refus d’une caisse de verser à une assurée les indemnités journalières afférentes à la période du 24 au 31 octobre 2012, au motif que l’arrêt de travail ne lui était parvenu que le 14 novembre suivant et donc à une date postérieure au terme de la période d’arrêt.

Pour faire droit au recours de l’assurée à concurrence de la moitié des indemnités journalières dues pour la période considérée, le tribunal avait retenu :
– d’une part, que la caisse ne pouvait appliquer l’article R 323-12 du code de la sécurité sociale dans le cas de l’assurée dans la mesure où cette disposition a vocation à s’appliquer lorsque l’avis d’arrêt de travail n’est pas parvenu à la caisse,
– et, d’autre part, que la décision de la caisse de la priver des indemnités journalières au motif que l’arrêt de travail lui est parvenu tardivement et l’a empêchée de procéder à un contrôle, constituait une sanction disproportionnée.
Rappelant que, « selon le texte précité, une caisse primaire d’assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible » la Cour de Cassation a dit « qu’en statuant ainsi, alors qu’il résultait de ses constatations que Mme X… n’établissait pas avoir remis à la caisse l’arrêt de travail avant la fin de la période d’interruption de travail, de sorte que la caisse n’avait pas pu exercer son contrôle pendant cette période, le tribunal, qui ne pouvait se substituer à la caisse pour attribuer pour partie les prestations sollicitées, a violé le texte susvisé. »

Après avoir procédé au rappel de ces règles, la caisse a invité la Cour de Cassation à constater qu’il était acquis aux débats qu’elle avait refusé le paiement des indemnités journalières assurance maternité litigieuse parce qu’elle a reçu les prescriptions d’arrêt de travail afférente à la période litigieuse bien après le terme du repos prescrit de sorte que son refus était justifié.
Elle avait critiqué la décision du tribunal en ce qu’elle retenait, pour faire droit à la demande de l’intéressée qu’après avoir consulté un médecin qui avait directement télétransmis à la caisse de précédents arrêts de travail, l’assurée avait pu, en toute bonne foi, penser que ces autres arrêts de travail avaient aussi été télé-transmis par le praticien prescripteur.
Le tribunal avait encore, pour dire que les indemnités journalières litigieuses étaient dues, retenu que la décision de la caisse plaçait l’assurée dans une situation financière difficile et qu’elle équivalait à la priver des indemnités maternité et ce alors que « l’article 4 de la convention N°103 sur la protection de la maternité, révisée en 1952 pose le principe de ce que la femme qui s’absente de son travail pour maternité a le droit de recevoir des prestations en espèces » et que « Ce droit doit être effectif. »
La caisse avait relevé que la « Convention (n° 103) sur la protection de la maternité (révisée), 1952 Convention concernant la protection de la maternité (révisée en 195 » n’est pas d’application direction directe en droit français de sorte qu’elle ne pouvait justifier la solution retenue.
Elle avait encore ajouté que même à supposer que le texte de cette convention soit d’application directe en droit français, cette convention impose uniquement aux Etats d’organiser la protection de la maternité.
Et effective, il prévoit, dans son article 4, que
 1. Lorsqu’une femme s’absente de son travail en vertu des dispositions de l’article 3 ci-dessus, elle a le droit de recevoir des prestations en espèces et des prestations médicales.
 2. Les taux des prestations en espèces seront fixés par la législation nationale de telle manière qu’elles soient suffisantes pour assurer pleinement l’entretien de la femme et celui de son enfant dans de bonnes conditions d’hygiène et selon un niveau de vie convenable.
 3. Les prestations médicales comprendront les soins prénatals, les soins pendant l’accouchement et les soins postnatals donnés par une sage-femme diplômée ou par un médecin, et l’hospitalisation lorsqu’elle est nécessaire; le libre choix du médecin et le libre choix entre un établissement public ou privé seront respectés.
 4. Les prestations en espèces et les prestations médicales seront accordées soit dans le cadre d’un système d’assurance obligatoire, soit par prélèvement sur des fonds publics; elles seront accordées, dans l’un et l’autre cas, de plein droit à toutes les femmes remplissant les conditions requises.
 5. Les femmes qui ne peuvent prétendre, de droit, à des prestations recevront des prestations appropriées par prélèvement sur les fonds de l’assistance publique, sous réserve des conditions relatives aux moyens d’existence prescrites par l’assistance publique.
 6. Lorsque les prestations en espèces fournies dans le cadre d’un système d’assurance sociale obligatoire sont déterminées sur la base du gain antérieur, elles ne devront pas représenter moins des deux tiers du gain antérieur ainsi pris en considération.
 7. Toute contribution due dans le cadre d’un système d’assurance obligatoire prévoyant des prestations de maternité, et toute taxe qui serait calculée sur la base des salaires payés et qui serait perçue aux fins de fournir de telles prestations, doivent être payées d’après le nombre total d’hommes et de femmes employés dans les entreprises intéressées, sans distinction de sexe, qu’elles soient payées par les employeurs ou, conjointement, par les employeurs et par les travailleurs.
 8. En aucun cas l’employeur ne doit être personnellement tenu responsable du coût des prestations dues aux femmes qu’il emploie.
Et on ne peut sérieusement prétendre que le système d’assurance obligatoire français n’aurait pas permis à l’assurée d’obtenir la prise en charge de ses prestations maternité.

Ce droit était indéniablement effectif et cela quand bien même, dans ce cas particulier, il avait été réduit faute de respect par l’assurée des textes applicables en la matière tels que la transmission dans le délai de deux jours de la prescription d’arrêt de travail.

La Cour de Cassation a favorablement accueilli le pourvoi de la caisse.

Dans son arrêt rendu au visa de l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale dont la Cour de Cassation a pris la peine de préciser qu’il était seul applicable en l’absence de ratification de la Convention internationale du travail n° 103 révisée sur la protection de la maternité, la deuxième chambre civile a dit que selon ce texte « une caisse primaire d’assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible. »

Constatant ensuite que, selon la décision attaquée, les juges du fond avait retenu pour faire droit au recours de l’assurée remettant en cause la décision de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône refusant de lui verser les indemnités journalières afférentes à la période du 6 janvier au 26 mars 2015, au motif que les avis de certains des arrêts de travail ne lui étaient parvenus que le 27 avril suivant, l’intéressée a saisi d’un recours une juridiction de sécurité sociale «qu’il n’a pas été prévu de récépissé des déclarations d’arrêts de travail effectuées par le médecin traitant par télétransmission, et que l’assurée a pu parfaitement considérer en présentant sa carte Vitale à un autre médecin, que celui-ci avait également transmis les arrêts de travail litigieux » la Cour de Cassation a dit « qu’en statuant ainsi, alors qu’il résultait de ses constatations que Mme X… n’établissait pas avoir remis à la caisse les arrêts de travail avant la fin des périodes d’interruption de travail, privant cette dernière ainsi de la possibilité d’exercer son contrôle, le tribunal a violé le texte susvisé. »

(Cass. Civ. 2ème 12 octobre 2017, sur le pourvoi 16-22943).

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